医院指标管不好？这些关键问题点都注意到了吗？

来自：行迪三甲创评辅导 | 2024-04-24 15:58:15

在前几期中我们分别讲解了“如何理清指标、如何读懂指标”，今天我们将围绕指标的管理，继续进行详细解读。

以等级评审工作为例，其中指标数据所占比重已达到六成及以上，部分省份已经达到七成，由此可见其重要性。各家医院应当在认清等级医院评审新标准中指标数据现状的基础上，对指标数据进行有效管理。

对此，行迪咨询师给出两点改进方向：

①要做好指标数据“信度管理”

②要推进指标数据“效度管理”

具体问题及应对建议如下：

存在问题：

在指标数据填报、检查和改进的各环节，医院缺少明确的分工协作机制。

行迪建议：

医院应当规范指标数据分工机制，明确相关委员会、职能科室的监管职责，确定临床、医技科室填报和整改的任务。

涉及多个科室协作指标应形成常态的分工填报监测机制。如“抗癫痫药物严重不良反应发生率”可能会涉及到神经内科和神经外科，若仅统计神经内科一个科室的数据，则会存在指标数据的失真和偏颇。须提早明确指标的填报部门，做好常规的指标数据的记录登记工作，并定期召开跨部门数据质控会，指定质控员进行数据跨部门的每月现场走访核实。

存在问题：

不同系统针对同一个指标数分子分母提取范围不一致的情况，以某医院为例，细分标准中包含了对HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等系统监测数据的测评，指标数据自动采集接口数达二十余个，统计口径不一致，数据标准难统一。

行迪建议：

在医院信息化建设过程中，应注意各系统的衔接性和统计口径的一致性。

①电子病历的医院信息平台建设参考《全国医院信息化建设标准与规范》的要求，功能对照《医院信息平台应用功能指引》的要求，技术符合《医院信息化建设应用技术指引（2017版）》的要求。

②医院信息平台能够提供医疗质量管理与控制工作所需的数据信息，数据符合《全国医院数据上报管理方案》《全国医院上报数据统计分析指标集》要求。

存在问题：

很多医院在检查中仅能提供“结果数据”，针对每一条指标缺乏背后原始数据的支撑。

行迪建议：

①医院各业务信息系统，如HIS、电子病历、护理病历、院感系统等，应当实现与HIS等各种医院信息系统之间的数据联通，实现数据汇总集成的功能。

②一些部分指标无法从医院相关的信息系统中直接获取，此类指标数据需要人工录入或导入。针对以上数据源，保证每一指标涉及分子、分母相关的原始数据均能从相关信息系统或者人工填写的原始表单中追溯到具体的样本案例佐证。如：

存在问题：

部分医院缺乏指标数据的核查校正机制，而一旦评审检查时发现数据偏差较大，则将直接失去评审资格。（附《三级医院评审标准（2022年版）》及各省评审标准中均提及数据核查原则）：

行迪建议：

医院应当制定指标数据校正机制，制定切实可行的操作机制^[1]：

①数据收集人依据质量监测指标数据收集计划和标准收集原始数据。

②对数据验证人进行数据验证制度及相关技能培训，再由其采用相同方法对同一样本取样，进行数据再次收集并对采集原始数据进行验证。当数据验证需要抽样时，根据确定规则计算数据验证抽样样本量。

③将原始收集数据与再次收集数据进行比较，计算数据一致率。数据一致率＝数据验证结果（Ｂ）／数据原始结果（Ａ）×100％（当Ａ＞Ｂ时），或数据一致率＝数据原始结果（Ａ）／数据验证结果（Ｂ）×100％（当Ａ＜Ｂ时）。

④数据收集方法评判。以数据一致率≥90％为目标值，≥90％则数据采集方法得到认可，＜90％则数据不可靠，须分析原因并采取纠正措施。

⑤再次进行数据收集、验证，确保数据一致率≥90％。质量监测指标数据验证表见表１，数据验证抽样样本量见表2。

以“术中快速诊断与石蜡诊断符合率”指标为例，验证过程如下：

①第一次数据收集人收集原始数据。2021年1月术中快速诊断标本总数为297例，经查阅危急值报告登记本，有４例术中快速诊断与石蜡诊断不符合，术中快速诊断与石蜡诊断符合率为98.65％。

②科主任指派另一位病理医师再次收集数据。数据验证样本量为全样本，经查阅危急值报告登记本，2021年1月有4例术中快速诊断与石蜡诊断不符合，术中快速诊断与石蜡诊断符合率为98.65％。

③比较收集人、验证人收集数据，数据一致率为100％，数据收集方法评判为“通过”。

存在问题：

多数医院缺乏院、科两级指标管理体系，无院内统一管理部门，无常态化监测机制。

行迪建议：

医院应当健全院、科两级指标数据管理机制。

①应当明确指标数据全院汇总部门、指标数据责任科室和责任人，保证指标从产生、填报、统计、监管、反馈、校正都有序开展，保证指标结果能持续向好。

②应当从全院明确指标数据质控的奖惩机制，对于落实不到位的责任人及部门应采取一定的惩处措施；相应的，对于指标落实较好的责任部门和责任人应给予一定的奖励和表彰，优先考虑评优评先。

③应当建立指标数据动态调节机制：根据指标持续达标性、政策导向性、其他指标关联性设立院、科两级重点改进指标和常规监测指标；针对院级重点改进指标，应当明确主管部门，并定期在相关的委员会上进行汇报监督；针对科级重点改进指标，科室应当明确指标质管员，并定期在科室质量与安全小组会议上进行统计分析。

[1]张金凤,罗敏辉,邹征强等.基于等级医院评审标准的质量监测指标数据验证实践[J].中国卫生质量安全管理,2023,30(06):37-40.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2023.30.6.09.