医院迎评过程中，专家的现场个案追踪思路你了解吗？

来自：行迪三甲创评辅导 | 2024-07-11 16:25:16

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合会（JCAHO）全新设计的现场调查方法，也是在医院等级评审中最常用的评价方法之一。其特点是：患者视角、现场评估、评价医院服务整体的连贯性和品质、评价的灵活性、注重利用信息系统和数据。

所谓“知己知彼，方能百战百胜”，今天我们将重点解读追踪方法学中的个案追踪法，通过追踪谁、查什么、怎么查、追踪路径举例几个方面，帮助各位医道同仁们了解评审过程中专家们的追踪思路，从而进一步完善自身的迎评策略。

个案追踪是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院（第一现场）到出院，所接受的所有医疗服务活动，一般会横跨多个部门与环节，通过全环节的就医流程来审视医院整体服务质量。

• 医疗机构诊治的前五大类患者

• 与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者

• 在医院住院期间经历不同科室部门服务的患者

• 新收的转院患者

• 当天或第二天即将出院的患者

追踪检查患者的数量取决于医疗机构的规模、复杂性以及现场检查的时限。

个案追踪检查的主要内容包括：

①　与负责某患者治疗或服务的相关人员一起追踪患者的记录

②　直接观察对患者的治疗过程

③　观察用药过程

④　观察感染预防和控制

⑤　观察治疗计划的制定过程

⑥　数据利用——是否进行质量改进活动

⑦　观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用

⑧　观察医疗设备的维护，并查阅相关人员的资质

⑨　与患者或家属交谈，核实相关问题

⑩　观察急诊管理和患者流程问题、其他辅助科室的流程问题

⑪　可能会抽查若干份在院病历进行检查

以病历检查为例，对于不同类型的病历，其检查切入点如下：

①　准备在院患者一览表（一般会选择科室前五大病种）

②　对于新入院病历，重点关注紧急处理、首次病程记录、诊疗计划等

③　对于即将出院的病历，重点关注三级查房、出院告知、随诊预约等

④　对于危重患者的病历，重点关注值班医师的熟悉程度、病程记录、病情告知等

⑤　对于有异常病程的病历，重点关注输血、病情变化、手术、麻醉方式变更等

⑥　对于死亡病历，重点关注死亡讨论、原因分析、抢救过程、病情告知等

⑦　对于纠纷病历，重点针对纠纷点进行追踪

⑧　对于自动出院病历，重点关注告知及后期随访工作

⑨　对于手术病历，重点关注术前讨论、手术记录等

⑩　对于危急值病历，重点关注危急值登记、处理记录等

⑪　对于不良事件病历，重点关注低风险组死亡、跌倒、压力性损伤、过敏等

⑫　对于转科病历，重点关注是否告知签字、转科效率等

⑬　对于会诊病历，重点关注会诊时效、质量、执行力等

⑭　对于使用抗菌药物的病历，重点关注合理性检查、耐药性、术前预防等

⑮　对于使用高值耗材的病历，重点关注选择性、条形码、是否讨论等

⑯　对于住院超30天病历，重点关注病程小结、多科协作、三级查房等

⑰　对于非计划再入院病历，重点关注病程记录、诊疗规范、三级查房等

⑱　对于非计划再次手术病历，重点关注手术记录、讨论记录、 病程记录等

⑲　对于多学科讨论病历，重点关注病程记录、讨论记录等

⑳　对于日间手术病历，重点关注出入院记录、入院/术前/出院评估、随访记录等

其他检查切入点还包括：

①　制度、流程、记录、环境、实施、设备等

②　交接、死亡、急救、会诊等重点环节

③　植入物、超适应症、超说明书、器械等重点方面

④　核心制度、患者安全目标、资质、质控、安全核查等重点模块

⑤　急诊室、手术室、ICU等重点部门

⑥　走绿色通道以及发生过纠纷、死亡的一些重点病种

⑦　计量、强检、监护等重点设备

迎评过程中的个案追踪方法如下：

1. 参加早交班、三级查房。

2. 检查现有的各项记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病历记录本、不良事件上报表、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本等。

3. 检查科室相关制度：诊疗日常规范、危急重病例的急救流程、各种应急预案（如：消防、停电、停水、成批伤/病入院、值班人员替代等预案）。

4. 现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配备结构、值班安排情况、手术分级管理等。

5. 现场询问：

   (1) 随机询问病人：对责任医师的知晓情况、对诊疗计划的知晓情况、健康教育知识的知晓情况、住院感受等。

   (2) 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。

①　抗菌药物的合理应用

选取应用抗菌药物的病历→询问管床医师相关抗菌药物知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录

②　不良事件登记与上报

从院（科）不良事件登记本中调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录

③　重症病人管理

随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌管控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等

④　血液净化管理

选取正在进行血液净化治疗的一例病人→询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相关记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录

个案追踪是水平状——横断面——起浮式的，更侧重考察沟通与协调，因此在科室追踪后一定要及时进行反馈，及时发现临床科室与医院部门间协调管理的问题，更有助于改善临床科室的迎评技巧。

在模拟追踪过程中，个案追踪与系统追踪两种方式是相互结合、互为补充的，下一期我们将重点讲解系统追踪方法学在评审中的应用思路，请大家点击关注行迪三甲创评辅导公众号，更多干货知识持续发布中，帮助各位医道同仁们在迎评前有的放矢，在迎评中从容应对。