标准解读|国家新评审标准要求下的“医院督查十应当”（下）

来自：行迪智库 | 2023-07-03 08:35:08

（一百四十）医院建立全员学习机制，强化学习文化。定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。——《三级医院评审标准（2022年版）》

3.1.140.2 定期对员工进行政策法规、管理能力培训与教育，有考核机制，员工知晓。

3.1.140.3 定期对员工进行专业技能、质量安全培训与教育。

（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。——《三级医院评审标准（2022年版）》

【概述】根据《医疗质量管理办法》建设覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，包括组织架构、制度规范、部门分工、运行机制等。各部门根据职责分工制定工作计划并落实，定期开展检（督）查、数据采集与分析反馈，通过风险管理和绩效奖惩等措施推动医疗质量持续改进，并明确医疗质量管理的院级、科级责任范畴。

（一百三十九）医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。——《三级医院评审标准（2022年版）》

3.1.139.2 各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制，履行协调职能，提高工作效率。

（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

【概述】科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当明确科室层面自我管理的意义，鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理小组职责应当包括《医疗质量管理办法》所规定的全部内容，提倡自我检查和自我改进。——《三级医院评审标准（2022年版）》

二、数据采集原则——《三级医院评审标准（2022年版）》

（一）指标数据采集为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：

1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。——《三级医院评审标准（2022年版）》

2.1.18.2 完善本院医疗质量管理相关指标体系，包括但不限于国家发布的医疗质量控制指标和“国家医疗质量安全改进目标”相关指标。

2.1.18.3 相关人员应当掌握其岗位职责范围内的医疗质量基础数据。

（一百五十七）医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

3.4.157.2 医院信息系统能够为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。

3.4.157.3 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。——《三级医院评审标准（2022年版）》

2.1.22.1 建立本院各科室医疗质量内部现场检查制度并落实。

2.1.22.2 建立本院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。