DRGs点数法支付启动！县域医疗成本为王的时代来临

来自：行迪智库 | 2021-12-14 15:24:54

万万没想到，“高大上”的DRGs先从县域医共体推开了。

近日，浙江省率先启动了医保支付方式改革。浙江省对外正式公布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（以下简称《意见》），《意见》以全面建设县域医共体为契机，在全省范围内全面推行总额预算管理，提出了DRGs点数法付费、按床头付费、按人头付费等多元复合的医保支付方式改革措施。

 浙江县域医共体主要的三种医保支付方式 

浙江县域医共体支付方式的改革主要建立在总额预算管理之下。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

实施总额预算管理下的三种医保支付方式：

对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

1.全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费

省级制定DRGs标准。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准，以开放性、参与性、本地化为遵循，由省医保局、省卫生健康委联合颁布DRGs标准并实行动态调整，作为医保支付和绩效管理的依据。省医保局会同相关部门，制定颁布DRGs点数付费办法。

地市计算DRGs点数。以设区市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

统筹区确定DRGs点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

2. 探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费

各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

3. 开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。

各统筹区可选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数并相应付费。

浙江此次除了制定多元复合的医保支付方式，还通过拉开各级医疗机构的报销比例，来促进患者基层就诊，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。

 什么是DRGs点数法付费？

《意见》发出后，浙江成为了全国首个大范围推广DRGs的省份 ，浙江的DRGs点数法自然成为了行业的风向标。

这里我们需要引进一个概念，什么是DRGs点数法付费？

简单地表述，DRGs把疾病分成了若干个组，给每个组设定一个点数，每个点数又有固定的点值，最终医保局会以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。 

DRGs支付定额=点数 × 点值（标注给付额SPR）

在这个公式里，病组点数是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重；每点基金价值=总预算/总点数，这里面的每点基金价值（标准给付额）会动态调整；医院每收治一个病人，就获得相应的点数，一年中的点数之和，就是这家医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值支付医保基金。

 DRGs点数法付费对医共体的影响 

近年来，浙江开展医共体支付方式改革试点，在11个试点县（市、区）大胆探索，为此次全省医共体内推开DRGs点数法付费做足了准备。接下来浙江全面推行DRGs点数法付费后，对医共体内部会带来怎样影响？

1. 医共体医院成本为王的时代来临

虽然目前国内DRGs版本不同，有BJ-DRGs、上海版本DRGs、CN-DRGs等等，这些DRGs的编码、分组方法、病组权重算法不同，但最终都能达到一个目的——合理控制医疗费用。

相比传统的按项目付费，医院粗放式的管理，门诊越多、住院越多，可以赚得就越多，DRGs点数法支付更精细，医保基金是按照病组分值来支付费用的，这个费用是一个“定额”，比如做一台阑尾炎手术，医保按照病组值算下来，支付额是10000元，那你医疗资源消耗是8000元，你就会结余2000元；如果你过渡医疗产生了不合理费用，医疗消耗12000元，那么2000元需要医疗机构自己承担。

这就倒逼医院控制医疗成本，比如通过缩短住院天数、减少没必要的检查、药品等手段来控费，最终达到结余最大化。

除了对医共体内住院患者实施DRGs点数支付外；本次对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费，这样患者少生病、不生病，生病后用最少的医疗资源消耗对医院才是最有利，这样促使医生不会过度开药，引导医生从关注患者治疗到关注健康。

2. 医保基金预算分配相对公平、医生价值得以体现

 传统的按项目付费方式，医生的劳动风险和价值被忽略；由于疾病组的点数是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重；这样对于高难度的手术疾病组的的权重也就越高，在DRGs病组值、疾病困难程度、时间消耗情况、费用消耗情况都透明的情况下，医生价值通过多维度得以体现。

DRGs点数法实施后医院不会再以医生的工作量来衡量其价值，而是关注其服务质量，医生因病施治最终会反映到服务量上，得到应该得到的价值。

3. 医共体内利益一体化，竞争与协作并行

之前各医疗机构的年度医保支付额，都是根据上一年度医保使用情况做基数进行调整的，但浙江的总额预算并不是把额度直接分配给医院，而是区域的总额预算，将县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位，实行“结余留用、超支分担”的机制，这样致使县级牵头医院和下面的基层医院变为一家人。

医共体内的年度医保费用是固定的，蛋糕就这么大，如果医共体成员无秩序的争抢，注定大家都会吃亏。按病组分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，将统筹区域内所有医疗机构的利益连在一起，使医疗机构最终获利情况与其它医疗机构的诊疗行为是否规范密切相关，彼此之间相互监督和约束力加强。

医院之间既有竞争也有合作关系，医保资金的使用率会进一步提升。

从今年国家启动DRGs支付方式改革试点开始，针对住院患者全面推行DRGs支付就有了苗头，但DRGs点数法是否是医共体医保支付方式改革的趋势和方向，还不能过早下结论，医共体专家刘峻向医学界表示“DRGs这个事情本身就比较复杂，落地执行还有漫长的过程，浙江的点数法到底怎么样？是否可复制？这种DRG和按人头付费怎么结合？还需要更多的调研和深入探讨。”

DRGs点数法是否会全国推广不确定，但唯一可确定的是，医保在医共体建设中，将会以直接和医共体整体对话的方式出现，比如药品采购上，浙江取消医共体内，1000多家基层医院的采购权，由县级医院直接采购；后续还会有一系列的控费措施也都会围绕医共体整体开展。

医保作为医疗服务买单方将会重塑基层医疗服务格局。

附件：

《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知

 浙医保联发〔2019〕12号

 为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）要求，进一步推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革（以下简称“医共体支付方式改革”），现提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实省委、省政府“健康浙江”战略部署，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

（二）基本原则

——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。

——因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。

——统筹推进。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）主要目标

实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。2019年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算办法。2020年，医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。2021年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

二、重点任务

（一）全面推行总额预算管理

1．合理编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

2．科学分配额度。根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，实施DRGs点数法付费的，应以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构；对在改革过渡期内，尚未实施DRGs点数法付费的地区，可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

3．强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

4．优化决算管理。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金总额预算应给予合理调整。

（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革

5．推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

6．全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费

（1）省级制定DRGs标准。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准，以开放性、参与性、本地化为遵循，由省医保局、省卫生健康委联合颁布DRGs标准并实行动态调整，作为医保支付和绩效管理的依据。省医保局会同相关部门，制定颁布DRGs点数付费办法。

（2）地市计算DRGs点数。以设区市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

（3）统筹区确定DRGs点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

7．探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

8．开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。各统筹区可选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数并相应付费。

（三）建立健全协同配套机制

9．支持促进分级诊疗。合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，应提高个人自付比例，原则上不低于10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

10．推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

11．强化医疗服务行为监管。加强县域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

12．提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。严格按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104号）相关规定，提高服务水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各地要高度重视医共体支付方式改革工作，统一思想、提高认识、加强领导，相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。各级成立DRGs付费改革工作组，加强组织协调，研究解决相关问题。在2019年9月底前，各设区市要制定出台医共体支付方式改革实施细则。未开展医共体建设的统筹区的医保支付方式改革，参照本意见实施。

（二）明确责任分工。各级医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。药品监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）严格监督检查。各级医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，指导各地有序推进医共体支付方式改革，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（四）强化宣传培训。医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。