标准解读|国家新评审标准要求下的“医院督查十应当”（上）-行迪医管

行迪导读

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2022年12月15日国家卫生健康委印发最新版《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则，本标准共 3 个部分 107 节，设置364 条标准和监测指标。

为了让医院管理人员对新评审标准及细则有更加深入的了解，有效解决医疗质量管理的痛点和难点，促进医院管理工作的规范和医疗质量的提升，自今日起，“行迪智库”咨询师基于新评审标准，同时结合50余家医院辅导经验总结，特别推出国家新评审标准下的“医院十应当”系列专题文章。今天率先推出“医院督查十应当”上篇，希望能帮助医院规范督查工作，提升督查效果，实现质量提升。

政策背景

policy background

在《三级医院评审标准（2022年版）》中明确要求了督查人员应进行“数据核查”，并提出以下细则：

参考细则（一）：现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医院上报数据的 20%；

参考细则（三）：医院提供值与核查真实值差距在 10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。

《三级医院评审标准（2022年版）》
模块划分	“节”数	“条”数	得分中的权重
第一部分为前置要求部分	3节	25条	全部达标
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分	80节	154条监测指标	评审综合得分中的权重不低于60%
第三部分为现场检查部分	24节	185条	评审综合得分中的权重不高于40%

国家等级医院新评审标准的重要指导资料是国家《医疗质量管理办法》，其中明确要求医院应当进行“现场检查和抽查”。

（三十一）医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。——《医疗质量管理办法》
（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。——《三级医院评审标准（2022年版）》 2.1.22.1 建立本院各科室医疗质量内部现场检查制度并落实。 2.1.22.2 建立本院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

国家等级医院新评审标准中还强调了“医疗质量安全核心制度”的落地执行，这就需要全院各职能部门进行相应的管理督查。

（二十五）医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。 2.2.25.1 落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度。——《三级医院评审标准（2022年版）》
问：医疗管理部门如何进行手术分级管理督查？答：医疗机构应建立手术分级监督管理系统，使其医疗管理部门能够在事前、事中和事后管理阶段全面掌握临床科室及医师对手术分级管理制度的执行与落实情况。”——《医疗质量安全核心制度》

综合所述，在国家新评审标准要求下，各等级各类医院若想评审得分达标，甚至获得优异评审成绩，“管理督查”是必须做的实事，也必须将此事做实。行迪医管结合几十家等级医院评审咨询辅导经验，针对“管理督查”给予“十应当”指导建议：

一、应当在“院年度质量安全持续改进方案”中明确督查体系

医院需每年特制《院年度质量安全持续改进实施方案》，方案中需明确：一级委员会：质量与安全管理相关委员会；二级委员会（各分支委员：医疗质量安全管理委员会、护理管理委员会等）；职能部门；科室质量与安全管理小组的三级质控管理体系。在方案中需要明确一级委员会、二级委员会、职能部门的督查体系。

（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。——《三级医院评审标准（2022年版）》

2.1.12.2 医疗质量管理委员会有工作制度、工作计划、工作记录。

二、应当明确督查表“编号与版次”

医院应依据最新法律法规、行业指南、管理/质控标准等，应按照以下流程：书写拟定——会签——修订——试行——修改——审核——批准——发布——培训——执行——监督——回顾或修改——作废——删除——保管制度、表/单等管理文件。医院需有《医院文件管理规范制度》，明确督查表的编号与版本管理。

督查表编码建议：如文件编号为A-XX-XXX-BD-001（A表示文件类别（院级-部门级-科级）代码，XX表示文件制定部门/科室代码（责任部门的汉语拼音首字母大写缩写，部门/科室代码由文件规范管理主管部门统一规定），XXX表示文件类型（如制度ZD、监测指标ZB、流程LC、预案YA)，BD为：表单缩写，001表示表单的流水号）。
（一百三十九）医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。——《三级医院评审标准（2022年版）》 3.1.139.3 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度，并及时修订完善。

三、应当精细督查表“信息模块”

一份较为完整的督查表的“信息模块”常有三部分：督查表表头、表尾、表身。其中表头和表尾呈现基本信息；表身呈现督查内容项目。

表头
表身
表尾

四、应当完善督查表“内容项目”

督查表的“内容项目”需要至少涵盖：法律法规等密切相关规定、医院等级评审标准、相关业务质控标准、医院制度、其他等，并将上述内容围绕管理元素“人、机、料、法、环、测”进行分模块汇总整合。

五、应当丰富督查表“检查方法”

督查者可采用文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查这九种方法进行督查判定。

（五十七）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。——《三级医院评审标准（2022年版）》 2.3.57.1 建立医疗技术临床应用评估制度。 2.3.57.4 根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限、医疗技术临床应用管理要求。【评审方法建议】：文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查。