制度是要求成员共同遵守的规章或准则，出自《易·节》："天地节，而四时成。节以制度，不伤财，不害民。"制度约束了行为，却保障了安全。
过去，制度是嵌在镜框里的一幅字，仿佛有了这幅字就等同制度落地。网络时代，制度的获取途径是开放的，内容也是相似的。笔者在各类机构检查时，常常可以看到与该机构实际开展项目风马牛不相及的制度。故院感制度可以参考借鉴，但一定要本土化。如果没有地方可以参考，做到以下两点就可以：1.依据规范指南或检查标准；2.以人的为行为主体，环境为实施背景，以“为什么做，做什么，怎么做”为主线制定。
等级医院评审是对制度的验证，检查模式是先看纸质制度，再到现场。曾经有个段子，说医生为了应对评审狂背十八项核心制度！会背制度决不是有效执行，而是见诸于行。如果一定要靠背，那么就说明之前没有按照制度执行，或者所定的制度不切实际。一项科学的制度，不是无中生有，是需要参照规范标准的，是执行者蹦一蹦可以够得着的。例如医院没有做到使用ATP法检测环境物表，那么就不能在制度里写每月1次ATP法检测环境物表清洁效果。通常这类情况在拷贝及拿来主义式的制度里面多见。
制度是常态化运行时的程序，预案就是单位遇到各种紧急情况时，采取符合制度前提下的应急措施。医院感染事件以影响面分类，有全院性和部门性；以感染源分传染病和感染性疾病；以导致事件的人和事物分类，有医护人员或病人、器材设备、空调、医疗废物、药物、水、某项诊疗操作技术等因素。
评审时需要制定的预案有《医院感染暴发的报告与处置方案》、《医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故处理预案》、《空气传播性疾病预防的应急预案》及根据风险评估认为有必要制定的预案。预案的结构包括：危险辨识，组织体系和职责，监测预警，报告程序，医疗救治、消毒隔离、个人防护，信息发布，后期处置。
制定预案的目的不是为了应对检查，而是为了出现某类事件时大家能从容应对，降低风险，“预防原则”是国际安全管理原则，中国古语云“凡事预则立”，故医院应每年演练至少1个院感预案。通过演练可以模拟危险发生的场景，身临其境地体验在突发院感相关事件时，如何组织，如何报告，各级医师护士及各职能部门知晓在事件发生时应行使担负的职责，熟悉电话和处理流程，有序地把感染风险降到最低，查找或将感染源清除，确保病人安全。
预案演练需要设置场景，参与演练的部门派出相关人员，演练前由牵头部门组织进行桌面推演。演练时，要尽量符合日常工作的行为习惯，避免将演练变成表演，最好其中穿插一些意外，可以锻炼参与人员的应变能力，演练结束后，院领导或牵头部门负责人进行总结点评。另外注意，要做好记录演练的脚本、视频或照片。
为了进一步加强……提高XX医院感染暴发处置能力，有效控制XXX感染突发事件流行，快速切断传播途径，防范疫情的扩散蔓延，最大限度降低XX在院内交叉传播风险，保障医疗质量和医疗安全，确保病区工作人员和住院患者及其家属安全，依据XX要求，结合我院实际情况，制订XX应急处置预案。
危险辨识是建立在风险评估基础上的，包括1危险因素如院内感染、新发传染病、暴露可能导致严重群体性感染的环境或事件；2性质，如造成患者死亡、造成患者发生群体性医院感染、造成大范围员工职业伤害、造成不良社会影响等；3危害产生的原因，如医疗废物遗失、医疗用房装修、中央空调系统污染等。
例：医院或科室发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发；医疗废物院内转运过程中发生大范围的破损倾倒；医院发热门诊接诊3人以上不明原因发热病人等。
五、 报告程序：包括时间节点，哪个部门报告，逐级报告程序，报告内容
六、 应急处置具体措施：应根据处置地点，暴发事件处置对象，预案的规模，设置可能的场景和各类角色的行动
1. 卫医政发（2009）73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》.
2. 中华人民共和国国务院令第588号《突发公共卫生事件应急条例》.
3. WS/T 524-2016《医院感染暴发控制指南》.
4. 中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》.
5. WS-488-2016医院中央空调系统运行管理.
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