各市卫生健康委（中医药管理局），委属有关医疗机构，省属卫生健康事业有关单位：
为进一步加强我省医院评审管理，规范评审行为，推动医疗服务能力持续提升，我委在总结前期医院评审工作经验的基础上，按照《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号）、《国家中医药管理局关于印发<中医医院评审暂行办法>的通知》（国中医药医政函〔2012〕96号）等相关工作要求，制定了《山东省三级医院评审办法（暂行）》和《山东省中医医院评审办法（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.省医院评审办公室成员名单
2.省中医医院评审办公室成员名单
山东省卫生健康委员会
2021年12月9日
（信息公开形式：主动公开）
第一条 为做好我省三级医院评审工作，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2020年版）》和国家卫生健康行政部门有关法规和规定，制定本办法。
第二条 三级医院评审是省级卫生健康行政部门根据医疗机构基本标准和三级医院评审标准，对三级医院规划任务完成等情况进行评价，确定医院等次的过程。
第三条 三级医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。
第四条 按照国家卫生健康行政部门制定的《三级医院评审标准（2020年版）》，结合卫生健康工作重点、医院管理实际等，制定山东省三级医院评审标准实施细则，报国家卫生健康行政部门备案后发布执行。
第五条 省级卫生健康行政部门负责全省三级医院评审的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审。组建省医院评审办公室。
（一）研究制定全省三级医院评审的政策、标准及其实施细则；
（二）研究制定全省三级医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等；
（三）组建并管理省级医院评审专家库，开展评审专家培训；
（四）指导全省三级医院评审的技术性工作，研究确定评审结论；
（五）研究提出降低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；
（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作；
第八条 山东省辖区内具有《医疗机构执业许可证》的三级医院，应当根据当地卫生健康行政部门的医疗机构设置规划及其《医疗机构执业许可证》核定的类别等申请开展相应类别、等次的医院评审。
第十条 新建三级医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别变更为三级的，应当在变更后执业满3年方可申请首次评审。
第十一条 首次申请评审的三级医院应提前6个月提出评审申请，申请复审的三级医院应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。
医院在等级标牌有效期到期前未申请的，视为放弃评审申请，等次认定为未定等。
（二）评审周期内未发生违反评审标准前置要求的审查意见；
（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
第十三条 省级卫生健康行政部门对三级医院提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：
（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限。
（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照省级卫生健康行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，省级卫生健康行政部门应当在10个工作日内做出予以受理的决定。
（三）经查证存在评审周期内发生违反评审标准前置要求情况的，省级卫生健康行政部门应当在10个工作日内做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
1.根据《医疗机构基本标准》和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医院级别要求的；
5.接到省级卫生健康行政部门补正材料通知，逾期不补正或者补正不完全的。
第十四条 省级卫生健康行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。
第十五条 省级卫生健康行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。
第十六条 评审专家与被评审医院存在利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向省级卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由省级卫生健康行政部门做出决定。
第十七条 三级医院评审包括对医院的书面评价、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评价等方面的综合评审。
第十九条 医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括：
第二十一条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审工作报告，提交省级卫生健康行政部门。
（二）书面评价、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评价等结果；
第二十二条 省级卫生健康行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。
评审结论应由省级卫生健康行政部门以适当方式对社会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关部门，同时报送上级卫生健康行政部门备案。
被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后一个月内，向国家卫生健康行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。
第二十三条 与评审工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。
第二十四条 三级医院评审结论分为甲等、乙等、丙等、不合格。
第二十六条 省级卫生健康行政部门应当对评审结论为不合格的医院下达整改通知书，给予3至6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向省级卫生健康行政部门申请再次评审。
医院未在规定时间内提出再次评审申请的，省级卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
第二十八条 省级卫生健康行政部门在作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，省级卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。
省级卫生健康行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。
第二十九条 省级卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十条 三级甲等、乙等、丙等医院，由省级卫生健康行政部门颁发按照国家卫生健康行政部门统一格式要求制作的等级标牌。
第三十一条 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。
第三十二条 三级医院在等级标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向省级卫生健康行政部门书面报告，由省级卫生健康行政部门审查评审结论是否有效。
（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；
（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；
（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。
省级卫生健康行政部门审查评审结果有效的，保持医院原有等次不变；省级卫生健康行政部门审查评审结果无效的，通知医院提前申请评审。
第三十三条 卫生健康行政部门及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分，取消有关评审专家评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第三十四条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
（二）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；
（三）评审过程中发现医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；
第三十五条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
（二）提供不真实数据，虚报、瞒报、伪造、篡改统计资料；
（三）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
（四）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；
第三十六条 医院在等级有效期内有下列情形之一的，省级卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回等级标牌：
（一）医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；
（三）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；
（四）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的。
第三十七条 三级医院评审结论为不合格的，卫生健康行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。
第三十八条 省级卫生健康行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送国家卫生健康行政部门。
第三十九条 中医医院、妇幼保健院的评审办法和评审标准另行制定。
第四十条 二级及以下医院评审工作由各市卫生健康行政部门负责，相关评审要求可参照本办法制定。
第四十一条 本办法由省级卫生健康行政部门负责解释。
第四十二条 本办法自2022年1月8日施行，有效期至2024年1月7日。
第一条 为促进我省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院，下同）突出特色、提高疗效，加强中医医院管理，持续改进中医医疗服务质量，保证医疗安全，充分发挥中医医疗体系的整体功能，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）和国家中医药管理局《中医医院评审暂行办法》等有关法律法规规章，制定本办法。
第二条 中医医院评审是指根据中医医院基本标准和评审标准，卫生健康（中医药）行政部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，确定医院等次的过程。
第三条 全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。
第四条 中医医院评审应坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、临床疗效、质量、安全、服务、管理等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念
第五条 各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。省级卫生健康（中医药）行政部门结合国家和我省中医药政策及工作重点等，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准，并报国家中医药管理局备核准后执行。
第六条 中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生健康（中医药）行政部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生健康（中医药）行政部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。
第七条 通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、临床疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系。
第八条 省级卫生健康（中医药）行政部门负责全省中医医院评审的领导、监督与管理，设立省中医医院评审办公室，负责我省中医医院评审工作的具体实施。
第九条 市、县级卫生健康（中医药）行政部门成立本辖区中医医院评审组织，负责本辖区的中医医院评审工作。
第十条 三级中医医院的评审由省级卫生健康（中医药）行政部门负责具体实施。二级和一级中医医院的评审由市级卫生健康（中医药）行政部门负责具体实施。
（一）组织实施全省中医医院评审工作，研究制定评审标准实施细则附加条款及分等标准；
（二）研究制定全省中医医院评审工作制度、程序、纪律等；
（三）组建和管理省级中医医院评审专家库，开展评审专家培训；
（四）指导全省三级中医医院评审的技术性工作，研究确定评审结论；
（五）研究提出降低或撤销三级中医医院等次等重大事项的建议；
（六）对全省三级中医医院评审开展质量控制和监督管理；
（七）完成国家中医药管理局和省级卫生健康（中医药）行政部门交办的其他事项。
第十二条 省、市级卫生健康（中医药）行政部门分别组建由卫生健康（中医药）行政部门、中医药院校、行业学(协)会、医疗机构等方面的专家组成的省、市级中医医院评审专家库。
第十三条 三级中医医院评审专家由省级卫生健康（中医药）行政部门从省级中医医院评审专家库中抽选。评审专家应当按照规定参加国家或省级卫生健康（中医药）行政部门举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。
第十四条 省、市级卫生健康（中医药）行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。
第十六条 新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院变更为中医类别医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年后方可按照变更后级别申请首次评审。
第十七条 省级卫生健康（中医药）行政部门制订本周期中医医院评审计划，并报国家中医药管理局备案；市级卫生健康（中医药）行政部门制订年度评审计划，并报省级卫生健康（中医药）行政部门审定。
第十八条 三级中医医院在等级证书有效期满前3个月，向市级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，市级卫生健康（中医药）行政部门审核合格后向省级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，委属单位、省属卫生健康事业单位直接向省级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，并提交评审申请材料。
二级、一级中医医院在等级证书有效期满前3个月，向县级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，县级卫生健康（中医药）行政部门审核合格后，向市级卫生健康（中医药）行政部门提出评审申请，并提交评审申请材料。
（一）中医医院评审申请书及上级卫生健康（中医药）行政部门初审意见；
（二）评审周期内接受卫生健康（中医药）行政部门及其他有关部门监督检查、业务指导及整改情况；
（三）评审周期内各年度中医医院医疗质量监测信息及其他反映中医特色优势、中医临床疗效、中医药人员比例、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（四）省级卫生健康（中医药）行政部门规定提交的其他材料。
第十九条 卫生健康（中医药）行政部门对中医医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知中医医院需要补正的材料及提交期限；中医医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理；
（二）申请材料齐全且符合要求的，或者中医医院按照卫生健康（中医药）行政部门的书面告知进行补正符合要求的，在15个工作日内予以受理。
第二十条 卫生健康（中医药）行政部门在受理评审申请后，在20个工作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。
第二十一条 中医医院在规定期限内没有申请评审的，卫生健康（中医药）行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
第二十二条 卫生健康（中医药）行政部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知省中医医院评审办公室；评审办公室接到通知后，应当从省级中医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。其中，组建三级中医医院、中西医结合医院和专科医院评审小组时，应从国家中医药管理局组建的专家库中抽取省外的专家，承担“中医药服务功能”部分的评审任务。
第二十三条 评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。中医医院也可向卫生健康（中医药）行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由组织评审的卫生健康（中医药）行政部门决定。
第二十四条 中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：
（七）省级卫生健康（中医药）行政部门规定的其他内容和项目。
评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料核查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。
第二十五条 评审专家组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审专家组组长签字后提交给组织评审的卫生健康（中医药）行政部门。
（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；
（六）省级卫生健康（中医药）行政部门规定的其他内容。
第二十六条 评审工作有关的各种原始材料由组织评审的卫生健康（中医药）行政部门存档保存至少4年。
第二十七条 省中医医院评审办公室在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论，并报省级卫生健康（中医药）行政部门审定。
评审结论以适当方式对社会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生健康（中医药）行政部门备案。
国家中医药管理局将对二级及以上中医医院统一编号并反馈省级卫生健康（中医药）行政部门，由省级卫生健康（中医药）行政部门书面通知被评审中医医院、评审组织和有关部门。
第二十八条 评审周期内，对中医医院的中医药特色优势发挥情况与中医专科建设等进行不定期重点评价，不定期重点评价的具体内容与办法由国家中医药管理局规定。
第二十九条 各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级中医医院的分等标准由国家中医药管理局规定。
第三十条 中医医院的等级证书及标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，中医医院不得继续使用该等级证书。中医医院的等级标识必须与等级证书相符。
第三十一条 卫生健康（中医药）行政部门对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。
第三十二条 中医医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生健康（中医药）行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
第三十三条 中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康（中医药）行政部门直接判定再次评审结论为不合格。
再次评审不合格的中医医院，由负责设置审批的卫生健康（中医药）行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销中医医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
第三十四条 中医医院自动放弃评审的，视为评审结论为不合格，注册登记机关应当根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
第三十五条 卫生健康（中医药）行政部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康（中医药）行政部门在15个工作日内组织听证。卫生健康（中医药）行政部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。
第三十六条 卫生健康（中医药）行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十七条 卫生健康（中医药）行政部门将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。
第三十八条 卫生健康（中医药）行政部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。
第三十九条 卫生健康（中医药）行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。
第四十条 卫生健康（中医药）行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第四十一条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生健康（中医药）行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第四十二条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
（三）评审过程中发现中医医院在行业作风、医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；
（四）省级卫生健康（中医药）行政部门规定的其他情形。
上述情形消失3个月后，中医医院可向卫生健康（中医药）行政部门再次提出评审申请。
第四十三条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）《医疗机构执业许可证》或其他执业证明文件有效期届满未延续的；
（二）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
（三）有群众来信、来访反映中医医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
（五）评审过程中医医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；
第四十四条 中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康（中医药）行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：
（一）中医医院在中医药特色优势、行业作风、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入，核心指标严重不符合要求的；
（五）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；
（六）省级卫生健康（中医药）行政部门规定的其他情形。
第四十五条 中医医院评审结论为不合格的，卫生健康（中医药）行政部门视情节轻重依法给予或者建议其上级主管部门给予中医医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。
第四十六条 本办法自2022年1月8日施行，有效期至2024年1月7日。
第四十七条 本办法由省卫生健康委（中医药管理局）负责解释。
李国永 省卫生健康委医疗管理服务中心医疗机构评价和医疗质量指导部主任
庄 严 省卫生健康委党组副书记、副主任，省中医药管理局副局长
贾青顺 省卫生健康委二级巡视员、中西医结合指导处处长
李国永 省卫生健康委医疗管理服务中心医疗机构评价和医疗质量指导部主任
随着山东省发布三级医院评审办法，各家医院在迎评中都会遇到的“政策解读难、任务分配难、任务执行难、进度把控难、自评自查难、台账制作难、专家检查难”等难题。行迪医院精细化管理平台是一款国内首创的围绕医院各类评审（包括等级评审）而研发的PDCA集成平台，它拥有制度存储、标准发布、任务执行、学习考试、自查督查、进度统计、台账管理等功能。平台同时拥有PC网页端和手机移动端，并且实现两端实时同步操作，帮助医院各类项目精细化落地，帮助人员做到知行合一，实现标准化和常态化。行迪医管作为医疗管理咨询机构，了解医疗行业政策动向，熟悉医院工作流程，深知医院迎检困难。在软件设计中更加考虑软件与日常工作衔接的实用性。另外行迪拥有独立的软件研发团队，对于软件功能的不断完善以及医院后期维护更加直接、便捷。
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