行迪医管-等级评审医院质量与安全管理篇

来自：严海芽 | 2021-12-26 13:33:48

1、医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。院长是医院医疗质量管理的第一责任人；科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人。（医、护、技人员知晓）

2、医院质量与安全管理体系分为决策层、管理层、执行层三级体系。决策层由医院质量与安全管理委员会及各相关委员会组成。管理层由各职能部门组成。执行层由科室质量与安全管理小组组成。（医、护、技人员知晓）

3、科室质量与安全管理小组工作职责（医、护、技人员知晓）

（1）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作。

（2）制定本科室质量与安全管理小组年度计划和总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度。

（3）定期开展科室质量与安全管理小组活动（至少1次/月），全面排查和梳理质量与安全隐患，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据督导检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

（4）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（5）完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

（6）认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育培训，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

（7）每月由科室主任主持科室质量与安全小组会，分析探讨科室医疗质量安全状况、存在问题以及改进措施，并做好记录。

4、科室质量与安全管理小组主要活动内容（医、护、技人员知晓）

（1）质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）；

（2）核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）；

（3）患者安全目标管理；

（4）病案质量管理；

（5）合理用药、合理用血、合理检查；

（6）临床路径及单病种管理；

（7）医疗安全（不良）事件管理；

（8）医院感染管理；

（9）急危重患者、围手术期患者、住院超过30天患者、大额医疗费用患者的管理等；

（10）职能科室及上级主管部门督导检查情况。

5、医院质量管理中的“人机料法环” （医、护、技人员知晓）

（1）人——所有人。包括医师、护士、保洁员、行政后勤人员、实习生、进修生、转科人员

患者、陪人、探望人员；

（2）机——机器、设备。医疗设备；非医疗设备：消防设施、热水器、饮水机、洗手池、水龙头、电脑、打印机等；

（3）料——材料。耗材类：高值耗材、低值耗材等；药品：各类药品；

（4）法——行动依据。法律法规、部门规章、诊疗规范、操作流程、说明书等；

（5）环——环境。工作环境：具体诊疗过程中针对诊疗条件对温度、湿度、无尘度等要求的控制；场所环境：医疗工具、药品、毒麻精药品的摆放。

6、医疗质量与安全重点环节、重点部门、重点岗位有哪些？（医、护、技人员知晓）

医疗质量与安全重点环节：危重患者管理；围手术期管理；输血管理；抗菌药物使用；疑难、重大、新开展手术；病原微生物实验室生物安全管理；病理诊断；放射诊疗；麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗性毒性药品管理；血液透析；有创诊疗操作；医务人员手卫生；手术后废弃物管理等。

医疗质量与安全重点部门：急诊科；ICU；介入放射科；医学影像科；新生儿科；产房；感染性疾病科；口腔科；手术麻醉科；内镜室；消毒供应室等。

医疗质量与安全重点岗位：完成“重点环节”、“重点部门”工作的岗位。

7、质量管理常用工具与技术有哪些？（医、护、技人员知晓）

头脑风暴法、品管圈、鱼骨图、帕累托图、甘特图、流程图、散点图等。

8、如何查看本科室质量与安全管理指标结果