新版等级医院评审标准，二类指标第二章的第二部份解读来了！

来自：行迪医管 | 2022-01-06 16:39:42

编者语:

上一期给大家谈第二部分第一章”医院资源配置”与”运行数据指标”，这一期分享的是第二章“医疗服务能力”与”医院质量安全指标”，都是相当吃重的环节!!得凝心凝力推进它，毕竟数字会说话!

参考书籍：《2020国家医疗服务与质量安全报告》

 

前言:

医学快速发展，强烈呼唤着必须更加完善医疗质量，当前深化医疗卫生体制改革继续在路上，导向以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，不外乎围绕质量、安全、服务、医保给付、科教研、人才培育与医院管理，强调体现”以病人为中心”的人本概念，等级评审无非就是这个目的，各家医院追求高质量发展，毋庸置疑了。

 

“医疗服务能力”与”医院质量安全指标”这两个大数据取得渠道:

1.国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

2.全国医院质量监测系统（HQMS）

3.各省级相关数据收集系统

4.国家公立医院绩效管理平台

5.各省卫生健康统计信息网络直报系统

6.医院填报

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医疗服务能力包括哪些?  

六大重点方向

 

重点一：收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量）

解读：

该条属于定量指标，指医院收治病种的数量，显示医院规模的大小。

计算方法：

根据 ICD-10四位亚目，从病案首页中统计主要诊断数量。

 

重点二：住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量）

计算方法：

从病案首页中统计主要手术数量（ICD-9-CM-3）。

(日常做好病案首页管理)

 

重点三：DRG-DRGs组数

解读：

指运用DRG分组器测算产生的DRG分组，主要考核年度医院疾病收治范围。

计算方法:

医院病例数经过DRG分组器的运算可以分入“k”个 DRG，即是该医院的DRG 组数量。

(采最新的医保规定算法，以免出组或遭剔退，无法收到医疗费用)。

 

重点四：DRG-CMI

解读：

指运用DRG分组器测算产生的CMI值（病例组合指数），主要考核年度医院疾病收治难度与复杂程度的处置。

计算方法：参照 DRG 评价标准

 

小贴士 :

CMI的意义 : CMI(病例组合指标: Case Mix Index :CMI)是目前国际通用、基于DRGs较为准确衡量，疾病严重程度和复杂程度的综合类指标；CMI能够反映某院、某科、某大夫收治患者病情复杂程度、医疗资源消耗的强度等要素；某院收治患者的CMI值越大，该病种复杂程度越高、治疗难度越大、病情越危重，诊疗所消耗的医疗资源越多，医疗服务技术难度越大；反之亦然..... 病例组合指标,CMI广泛使用在实施住院DRG的国家，通常用于衡量不同医院间平均每个住院个案资源耗用的比较。又住院病患之资源耗用自然较高,也攸关国家目前的给付作业 (重要)

 

重点五：DRG时间指数(时间消耗指数, 最好逐步降低)

解读：

指运用 DRG 分组器测算产生的时间消耗指数，主要考核年度医院治疗疾病所花费的时间。

 

重点六：DRG费用指数(费用消耗指数，最好逐步降低)

解读：

指运用 DRG 分组器测算产生的费用消耗指数，主要考核年度医院治疗疾病所花费的费用。

PS：以上数据，医院信息系统必须支持，各部门协同汇总

 

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 “医院质量指标”指的是那些范围呢?

七大重点方向

 

7大重点方向，本次抛砖引玉展示第一个方向，其他各院自行提供资料受审，体现改进成果具成效。

 

具体是指：

1.年度国家医疗质量安全目标改进情况

2.患者住院总死亡率

3. 新生儿患者住院死亡率

4. 手术患者住院死亡率

5.住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率

6.手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室 再次手术率

7.ICD 低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以 下编码的患者，可以同时存在其他诊断）

 

年度国家医疗质量安全目标改进的项目非常多，仅举几个例子供参，重点参考《2021年国家医疗质量安全改进目标》

 

1.急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

解读：

指发病 12 小时内的急性 STEMI(心电图ST段升高心肌梗死) 患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗，首选 PCI 治疗的患者数占发 病 12 小时内的 STEMI 患者总数的比例。

计算方法:

 

 

2.急性脑梗死再灌注治疗率

解读：

指发病 6 小时内接受静脉溶栓治疗和（或） 血管内治疗的急性脑梗死患者占同期发病 6 小时内的急性脑梗死患者总数的比例。

计算方法:

 

3.静脉血栓栓塞症规范预防率

解读：

指接受 VTE 风险评估的出院患者人次与同期出院患者人次 的比例；实施 VTE 规范预防措施的出院患者人次与同期 VTE 风险评估为高危和/或中危出院患者人次的比例。

 

 

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医疗安全指标方面

总计有32个,逐一举例

 

说明:

1.医疗安全指标，是年度医院获得性指标( 很重要)

2.需明白指标定义与计算公式，(分子与分母做好定义与数据需正确)

3.各部门负责人依照ICD-10编码,做系统整理，以便受审(信息系统支撑)

 

1.手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：I26.9 的手术患者肺栓塞发生例数；以及 手术患者手术后肺栓塞发生例数占同期手术患者出院人次 的比例。

 

 

2.手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：I82.8，I82.8 的手术患者手术后深静血栓发生例数，以及手术患者手术后深静脉血栓患者发生例 数占同期手术患者出院人次的比例

 

 

3.手术患者手术后败血症发生例数和发生率  

解读：

指ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411 的手术患者手术后败血症发生例数；以及手术患者手术后败 血症发生例数占同期手术患者出院人次的比例。

 

 

4.手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T81.0 的手术出院患者手术后出血或血肿发生例数；以及手术患者手术后出血或血肿发生例数占同期手术患者出院人次的比例。

 

 

5.手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T81.3 的手术患者手术伤 口裂开发生例数；以及手术患者手术伤 口裂开发生例数占同期手术患者出院 人次的比例。

 

 

6.手术患者手术后猝死发生例数和发生率  

解读：

指ICD-10 编码：R96.0,R96.1,I46.1 的手术患者手术后猝死发生例数；以及手术患者手术后猝死发生例数占同期手术 出院人次的比例。

 

 

7.手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：J96.0,J96.1,J96.9 的手术患者手术后呼吸衰竭发生例数；以及手术患者手术后呼吸衰竭发生例数占 同期手术患者出院人次的比例。

 

 

8.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：E89.0 至 E89.9 的手术患者手术后生理/ 代谢紊乱发生例数；手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例 数占同期手术患者出院人次的比例。

 

 

9.与手术/操作相关感染发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T81.4 与手术/操作相关感染发生例数；以及与手术/操作相关感染发生例数占同期手术/操作患者 出院人次的比例。

 

 

10.手术过程中异物遗留发生例数和发生率   

解读：

指ICD-10 编码：T81.5,T81.6 的手术患者手术过程中异物遗留发生例数；以及手术过程中异物遗留发生例数占同期手术患者出院人次的比例

 

 

11.手术患者麻醉并发症发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T88.2 至 T88.5 的手术患者麻醉并发症发 生例数；以及手术患者麻醉并发症发生例数占同期手术患者 出院人次的比例。

 

 

12.手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：J95.1 至 J95.9，J98.4 的手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数；以及手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数占同期手术患者出院人次的比例。

 

 

13.手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率  

解读：

指ICD-10 编码：T81.2 的手术患者手术意外穿刺伤或撕裂 伤发生例数；以及手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数占同期 手术患者出院人次的比例。

 

 

14.手术后急性肾衰竭发生例数和发生率    

解读：

指 ICD-10 编码：N17.0 至 N17.9，N99.0 的手术患者手术 后急性肾衰竭发生例数；以及手术后急性肾衰竭发生例数占 同期手术患者出院人次的比例。

 

 

15、各系统/器官术后并发症发生例数和发生率  

 

 

16.植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率

解读：

指植入物的并发症（不包括脓毒症） 发生例数；以及手术患者心脏和血管、泌尿生殖道、骨科及其他植入物的 并发症（不包括脓毒症） 发生例数占同期手术患者出院人次 的比例。

 

 

17.移植的并发症发生例数和发生率

解读：

指移植并发症发生例数；以及移植并发症发生例数占同期移植患者出院人次的比例。

 

18.再植和截肢的并发症发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T87.0 至 T87.6 的再植和截肢并发症发生 例数；以及再植和截肢并发症发生例数占同期再植和截肢患 者出院人次的比例。

 

 

19.介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T81.1,T81.7,T81,8,T81.9 介入操作与手术后患者其他并发症发生例数；以及介入操作与手术后患者 其他并发症发生例数占同期介入操作与手术患者出院人次的比例。

 

 

20.新生儿产伤发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：P10.0 至 P10.9，P11.0 至 P11.9，P12.0  至 P12.9，P13.0 至 P13.9，P14.0 至 P14.9，P15.0 至 P15.9， A33 发生产伤的新生儿出院患者人次；以及发生产伤的新生儿出院患者人次占同期活产儿人数的比例。

 

 

21.阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

解读：

指ICD-10编码：

O70.1，O70.2，O70.3，O70,9，O71.0至 O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至 O75.9，O86.0至O86.8，O87.0 至 O87.9，O88.0 至 O88.8，O89.0 至 O89.9，O90.1至O90.9，A34的阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数，以及阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数占同期阴道分娩出院产妇人数的比例。

 

 

22.剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

解读：

ICD-10编码：O71.0 至 O71.9，O72.0，O72.0，O72.1,O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0 至 O74.9，O75.0 至O75.9，O86.0 至 O86.8，O87.0 至 O87.9，O88.0 至 O88.8，O89.0 至 O89.9，O90.1 至 O90.9，O95，A34的剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数，以及剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数占同期剖宫产分娩产妇出院人数的比例。

 

23.2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9 出院患者 2 期及以上院内压力性损失发生例数；2 期及以上院内压力性 损失发生例数以及占同期出院患者人次的比例。

 

 

24.输注反应发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9 出 院患者输注反应发生例次；出院患者输注反应发生例次以及 占同期接受输注出院患者人次的比例。

 

 

25.输血反应发生例数和发生率

解读：

ICD10 编码：T80.0 至 T80.9 发生输血反应的出院患者 例次；以及发生输血反应的出院患者例次占同期出院患者输血人次的比例。

 

 

26.医源性气胸发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：J93.8，J93.9，J95.8，T81.218 发生医源性气胸出院患者人次；发生医源性气胸出院患者人次以及 占同期出院患者人次的比例。

 

 

27.住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：S32.4，S32.7，S32.8，S72.0 至 S72.9， S73.0，S73.1 住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生 例数；以及住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例 数占同期住院患者跌倒/坠床发生例数的比例。

 

 

28.住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率

解读：

指住 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数与同期住院患者人次的比例

 

29.住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率

解读：

指住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数与同期住院患者人次的比例。

 

30.住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率

解读：

指住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数与同期住院患者人次的比例。

 

31.临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率

解读：

指临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数,占同期患者有害效应（不良事件） 发生 例数人次的比例。

 

32.血液透析所致并发症发生例数和发生率

解读：

指ICD-10 编码：T80.0，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7 住 院患者血液透析所致并发症发生例数；以及住院患者血液透 析所致并发症发生例数占同期血液透析出院患者人次的比例。

 

行迪有话:

本期内容进行概括性解读，上百个指标国家明确地罗列出来，指引医院落实本章32个医疗安全指标，任何一个都很重要，无非是对医疗行为做把关，从院内常见的跌倒指标到输血反应发生的管理，或是分娩并发症的发生都是关注的点，尤其手术患者手术后深静脉血栓发生的预防更是不容疏忽，特别在ICU 患者呼吸机相关性肺炎的照护上指标都有要求，强调感染控制的重要性，行迪阐述指标定义，也提供给大家计算公式，让各位同道收集数据套上公式就可呈现，过程中如果指标未达则须进入PDCA改善，以达标为目的。

 

文末补充说明:

评审标准（2020年版）》颁布实施后，目的在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理。为充分理解、各位专家也可参照《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》，供评审工作中参照使用。

 

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