30%科室 2、从制度和管理看科室如台账准备差的科室 3、从对管理认知低的科室入手如应知应会差 4、从不良事件看科室如纠纷、二次手术 5、本身就是重点科室—反复追踪 另外，在进行科室追踪后要及时进行反馈，这将及时发现临床科室系统管理和医院部门间协调管理的问题，有助于改善临床科室迎评技巧。4 临床科室督查 结合日常 临床科室的质量需要医院时刻监督，浙

很多大学生在报考临床医学专业时是奔着临床一线去的，也就是以后要进手术室要上台开刀的。在他们的观念中，超声科、影像科、麻醉科等是辅助科室，这些科室的医生缺少存在感。所以，到了研究生阶段选择攻读影像专业的医学生相对较少。04 整形外科科室 和上面几个有点悲催的科室不一样，整形外科科室是属于香馍馍科室，不过这个科室紧缺是因为现在医美需求越来越大！随着网红经济的快速发

科室质量管理的实践 科室指标的建立，是从卫生计生委医院管理标准中提出，在日常工作监测中抓取的。作为质量安全管理中最为重要的一环，科室质量管理需要引起重视，赵小英老师认为，各个科室要去建立一个专业指标的标准，利用质量改进监控计划表，以数据监测指标的落实。针对临床科室指标，赵小英老师给出了具体的实施方法： 临床科室指标建立要与医院目标一致，临床指南运用或临床高风险

5 病历质控、病历质控员会议 医疗安全 10 医疗纠纷及重大医疗缺陷 季度每产生1件医疗纠纷扣2分，扣完为止 季度每产生1件其他投诉扣1分，扣完为止 科室自查 10 开展科室质量与安全自查工作 根据科室质量与安全管理台账完成情况，酌情扣分。存在问题 及原因分析 科室负责人：日期： 整改措施 及效果评价 科室负责人：日期： 主管部门 效果评价 评价人：日期：

下内容): 1.科室有计划地开展年度新技术的申报，拟申报的新技术必须符合《医疗机构执业许可证》中登记的诊疗科目。2.对当年拟开展新技术和新项目的临床、医技科室，由科室讨论后提交新技术和新项目准入申报表。3.涉及多科合作开展的新技术和新项目，有主导科室的，由主导科室负责组织填报《新技术和新项目准入申报表》；没有主导科室的，由医务部组织讨论协调，并确定主导科室。

是一线科室的质量管理。科室质量管理的核心问题：一线科室谁来查、怎么查、查什么？科室质量管理怎么落实到位？东阳人民医院采取的做法是： 1、建立科室质量管理体系 由主任担任科室质量管理的组长，设立一位质量秘书，并针对质量安全各板块分别设置了六至七位专管员。2、规定专管员工作职责和具体的工作要求。把条款目标分解到科室的具体的人身上，才是把工作做实。3、组织科室质量与

各部门和科室命名规范。——《三级医院评审标准（2022年版）》 3.1.139.2各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制，履行协调职能，提高工作效率。（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。【概述】科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当

要求科室参与接待处理医疗纠纷，有医疗过失的按赔付款的一定比例承担处罚。要求科室不私自聘用临时工参加科室的医疗工作等。5.3 通过科室内部员工进行监管 实行科务公开制度，完善内部民主监督制度，增强科务透明度，保障科室员工的知情权、参与权和监督权。通过科室内员工的亲身体会及公平公正的反馈结果来考察科主任的执行力。在科主任任命前，对科室内员工进行征询意见的调研，在自

尤其是临床科室应评方面有着独到的见解。本次高级研修班有幸邀请到了浙江省人民医院的授课师资，众多等级评审的迎评专家及实战专家和标杆医院的科室主任将在现场传递临床科室应评的成功经验。浙江省人民医院全部的专家将本院的卓越应评策略归纳总结，整理出了一份清单，短短一天时间，将有效帮助医院优化科室管理流程，同时帮助临床科室成员破解医院等级评审应评痛点、难点问题的能力，将临

所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。二是病例组合指数值（CMI 值）是绩效考核的重点。CMI是指一个科室或医生平均每份病例的权重，反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，CMI值越高，说明难度和技术含量越高。所以CMI值是科室或个人绩效考核重点，使之能够引导科室或医生引进新技术，提升技术水平，优化病种结构。三

谁进行中医治疗操作？有没有中医治疗室的管理台账？科室终末目标考核有哪些中医药指标？中医扶持政策有哪些？科室二次绩效分配方案怎么体现中医奖惩？其他问题 你们科室有受过什么处罚？技术水平的台账查看 非计划再次手术如何处理？有没有员工档案？神志不清的病人由谁签字？如何确定签字人的身份？未成年人几岁可以进行签字？科室是否进行了安全演练？如果现在起火了，你该怎么做？

(通报系统非常重要,建议:医师手机随时可接收危急值警示) 三、临床相关科室基本权责如何执行?1.医务科：根据医技科室调研情况，组织专家讨论危急值项目，对危急值运行情况总结评价并进行修订、备案。2.检查科室：每年与临床科室对接，对危急值运行情况进行调研、评估、动态监测，确定危急值项目的必要性及危急限值的准确性，及时并做好相关记录。3.临床科室：接收危急值报告并登

应该由财务科、设备科和设备管理委员会加强自筹资金采购医疗设备的预算编制管理。财务科需要结合设备科对业务科室提交的设备预算测算依据和购置计划进行严格审核，减少设备预算调剂与调整。同时联合财务科和全面预算管理委员会做好各资金主管科室预算编制依据的审核，完善或制定《全面预算管理制度》。财务科可以联合归口科室，开展自筹资金预算执行情况分析，将自筹资金预算执行分析纳入考

(通报系统非常重要,建议:医师手机随时可接收危急值警示) 三、临床相关科室基本权责如何执行?1.医务科：根据医技科室调研情况，组织专家讨论危急值项目，对危急值运行情况总结评价并进行修订、备案。2.检查科室：每年与临床科室对接，对危急值运行情况进行调研、评估、动态监测，确定危急值项目的必要性及危急限值的准确性，及时并做好相关记录。3.临床科室：接收危急值报告并登

作的资料都要有计划、实施、反馈、持续改进等内容。在科室档案建设方面应规范档案框架。内容应充分反映科室的医、教、研、护理等方面的工作,展现科室在人才、技术上的亮点,并督促科室完善各项资料,规范管理和动态更新。5.4临床技术项目的整改 临床技术是整个医院医疗技术水平的充分体现。本次评审此项目分值高(100分),三级甲等医院要求此项达到90分以上;同时涉及的科室多,

各相关职能部门日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查并将每次检查结果及时反馈给相应科室，及时整改。2.落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量和安全的各项目标落实到科室，科室落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。四、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质量控制是医院长抓不懈的主题，医院加强对病历的实时监控，对运行病历不定期检查。1.不

于科室间互相学习经验，也方便管理者检查并改进部门工作。这一知识库的成立使医院在等级医院评审资料中得到了最便利的资源共享和最快捷的质量控制。2.1.2 建立科室护理知识库 某科比照内网知识库模式，建立科室护理资料知识库，将相关资料分类放入不同文件夹中，从2012初准备三甲复审开始，到现在复审结束近半年，近2年的时间里，科室知识库集中了大量的护理信息，成为科室护理

并为各科室布置了撰写学科规划书的“作业”。在正式辅导前，叶亚维老师认真研读了各科室提交的学科规划书，透过学科规划书，窥见分析了各学科的优势、短板、存在的问题以及未来发展方向。对于那些完成度较高，有主动思考内容，发展规划明确的科室，叶亚维老师通过学科擂台赛的方式给予了第一批次的点评与辅导，其余科室将于后面几期分批次进行培训。科室带头人们围

一级综合医院 １、 床位 住院床位总数20至99张。２、 科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。３、 人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师

对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。——《医疗质量管理办法》 （二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。——《三级医院评审标准（2022年版）》 2.1.22.1建立本院各科室医疗质量内部现场检查制度并落实。2.1.22.2建立本院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况

内部视角整体把控难 医院对自身的调研评估不够客观，缺乏对项目进度的整体把控。辅导服务： •医院基线调研：结合调研情况，出具迎评工作推行计划表 （医院整体评审计划+关键职能科室重点推进工作进度表），迎评更精准高效。动力不足氛围调动难 职能科室热、临床科室冷，迎评氛围差，推行阻力大。辅导服务： •召开迎评启动会，迎评痛难点专题培训：植入理念，动

对预约出现瓶颈的科室采用计件制，根据每一项检查的工作量大小、责任大小、技术要求测算出相应权重和计件单价。对科室设置标准工作量，标准工作量以内的部分按计件单价计算，超出标准工作量以上的部分，计件单价上浮20%，用以激励医技科室去做超额工作量。而对于不同科室，又设立了不同的考核指标： 对某些手术还设立了专项激励 举例：达芬奇手术机器人手术病种 设定手术科室和医生的

根本就没有时间顾及到科室的品牌建设需求。然而市场营销工作形势多变，品牌传播又是要求有限当高的专业知识的，即便是各别人手相对充裕的医院，也未必能胜任该项工作。4.宣传科与科室通讯员制度、流程不健全或执行不到位 要想做好科室品牌的传播工作，一套科室间的宣传通讯制度及流程是必不可少的。同时要想让宣传体系顺利地运转起来，绩效和激励制度也要配套完善。由于是非医疗模块，传

明确相关委员会、职能科室的监管职责，确定临床、医技科室填报和整改的任务。涉及多个科室协作指标应形成常态的分工填报监测机制。如“抗癫痫药物严重不良反应发生率”可能会涉及到神经内科和神经外科，若仅统计神经内科一个科室的数据，则会存在指标数据的失真和偏颇。须提早明确指标的填报部门，做好常规的指标数据的记录登记工作，并定期召开跨部门数据质控会，

此程辅导进行了两次应急演练，分别为7-9病区消防及999演练和急腹症全流程演练。对于迎接等级评审，演习的脚本设置必须体现出医院的医疗水平，要尽可能的快节奏、高难度。两天内，除了病历质量检查、应急演练辅导以外，行迪团队还督察辅导了普外科、输血科、检验科三个科室，从科室运行细节和科室建设角度给予了建议。行迪团队还到行政楼检查了各个科室的迎评目标时间表的完成情况。行

尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门） （二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（责任部门：党办） （三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。（责任部门：纪检监察） 更多医院等级评审资讯请关注行迪医管

病例科 Q1：科室汇报，介绍人不明确，介绍内容亮点不突出 Q2：医生资质证明材料 Q3：跟临床证明沟通？Q4：MDT制度如何？呼吸科 科室介绍PPT，业务收入介绍去掉，淡化经济指标；Q1：排前5的病种有哪些？Q2：科级质量监测指标有哪些？Q3：超30天，非计划再次住院或手术有哪些？Q4：评估标有哪些，有几大？谁做？Q5：危急值？神经外科 简要科室介绍、医生结构

对科室的整改方向起着至关重要的作用，而完善的自查督查体系是关键的首要因素。行迪医院精细化管理软件提供自查和督查两大模块： 自查模块下，护士长或专管员或指定人可实现科室自查或对自查进度跟踪；自查人可以完成每一项的检查工作，并能现场拍照。督查模块下，职能科主任可按督查表单追踪各科完成进度及查阅存在问题，同时按科室查阅统计图；有效帮助医院实现闭环管理，提升医院质量与

照评审标准做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。制定相应的评审工作规划、各阶段计划安排，做好查漏补缺、自评、整改以及档案资料收集、整理。各科室 各科室在医院创建小组的统一部署下，成立科室创建工作小组（临床科主任为科室质管责任第一人；科室质管员与护士长成立一个稽查团队），在科主任和护士长的具体负责下，责任到岗并具体落实到人，有计划、有步骤地完成本科室的创

新标准的实施，需要我们各个职能科室逐项认真研读文件，明确定义，只有真正仔细研读才会不让科室做错误、无效、重复的工作；牵头科职能科室理清条款的关联性，以系统思维推动各项工作的开展，同时临床也需要建立以患者安全为主线，以持续改进为目标的系统思维；同时行政管理必须互相融合，打破职能科室间的壁垒，有效进行行政科室与职能科室的链接。等级医院评审是项系统工作，牵一发而动全