来自：顾润泽 | 2022-02-25 13:36:25
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督查项目 |
分值 |
督查内容 |
评分方法 |
督查结果（YorN） |
存在问题 |
得分 |
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管理组织 |
5 |
有科室质量与安全管理小组，分工明确 |
无组织扣5分，无分工扣2分，不清楚分工职责酌情扣分。 |
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15 |
定期召开科室质量与安全管理小组会议 |
查看科室质量与安全管理小组会议记录，科内质量与安全管理小组会议少于1次/月扣5分，有会议但质量相关内容与当月当季质量活动无关扣2分，整改不到位扣2分。 |
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持续改进 |
5 |
有科室质量管理与安全计划 |
查看科室质量管理与安全计划，无方案扣5分。 |
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5 |
及时发现存在的质量、流程缺陷，有分析和改进措施 |
查看月度科室质量小组活动记录表，无分析扣2分，无改进措施扣2分，无效果评价扣1分，有但是内容简单、千篇一律扣2分 |
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10 |
每年至少开展一项科室重点改进项目 |
年初未制定科室重点改进项目扣10分，无数据监测扣10分，有监测无分析、改进扣5分，整改不及时扣2分，年底未完成PDCA项目报告书扣5分 |
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培训考核 |
5 |
年初有科室培训计划 |
查看科室培训计划，无计划扣5分 培训计划内容不符合要求扣3分 |
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10 |
按计划进行培训，内容包括核心制度、诊疗指南及常规、临床技术操作规范、三基三严等 |
查培训资料，每月业务学习不少于2次，三基三严培训不少于1次，每少1次扣2分；培训资料不完整扣5分；未按计划培训扣3分；无小结、无效果评价扣3分 |
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不良事件管理 |
3 |
不良事件管理制度、上报流程全员知晓 |
抽查2名医护人员 |
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2 |
主动上报不良事件 |
查看不良事件上报系统，当季度无不良事件上报扣2分 |
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2 |
不良事件上报及时性 |
查看不良事件上报系统，未及时上报1例扣0.5分，扣完为止 |
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8 |
不良事件上报后科室有分析讨论、改进措施具体有效并落实 |
查看不良事件上报系统及科室质量管理记录，无原因分析和改进措施1例扣2分，分析改进未在5个工作日内完成1例扣1分，扣完为止 |
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强制上报事件的漏报、缓报管理 |
查看不良事件上报系统，当季发现一例强制上报事件缓报1例扣0.5分，2例扣1分，3例及以上扣2分；漏报1例扣1分，2例扣3分，3例及以上扣10分 |
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医院质量培训参会 |
5 |
质管员、科主任会议 |
未请假未参加5分/次 经请假、未委托他人参加一次扣2分/次 无会议不扣分 |
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5 |
病历质控、病历质控员会议 |
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医疗安全 |
10 |
医疗纠纷及重大医疗缺陷 |
季度每产生1件医疗纠纷扣2分，扣完为止 季度每产生1件其他投诉扣1分，扣完为止 |
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科室自查 |
10 |
开展科室质量与安全自查工作 |
根据科室质量与安全管理台账完成情况，酌情扣分。 |
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存在问题 及原因分析 |
科室负责人： 日期： |
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整改措施 及效果评价 |
科室负责人： 日期： |
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主管部门 效果评价 |
评价人： 日期： |
2024-05-17 16:26:26
2024-05-15 14:37:53
2024-05-09 18:08:16
2024-04-29 16:29:55
2024-04-24 15:58:15
2024-04-22 17:27:24
2024-03-18 15:17:11
2024-03-11 16:43:32
2024-02-22 14:41:07
2023-12-12 14:12:09
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