等级医院评审核心条款知识集锦

来自：严海芽 | 2022-03-17 11:02:06

1、医院评审准备：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评自查，自我改进工作。

2、医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

3、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效。体现以患者为中心。

4、医院评审四个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。

5.标准条款评分说明：遵循PDCA循环原理，P（plan计划），D（do实施），C（check检查），A（action处理），通过质量管理计划的制定及组织实现过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

1.追踪检查(个案追踪、系统追踪)

2.人员访谈(科主任、护士长、医护人员、患者、家属)

3.实地查看(设备设施、就诊环境等)

4.现场考核(心肺复苏、消防安全、相关制度、应急预案等)  

5.病案检查(住院超30天、非计划再次手术、围术期、单病种、临床路径、死亡病例等)

6.制度查阅(制度内容、发布程序等)

通过医院信息系统以及上报数据平台提取的数据

（一）医疗安全和重点安全质量指标：

1、三管的指标

2、手术部位感染/操作相关感染相关的指标。为了提高数据的准确性，医院应尽可能使用院感监测系统获取数据。

（二）院感指标：

1、发病例次率、现患率、漏报率

2、多重耐药菌发现率，多重耐药菌检出率

3、手卫生依从率 

4、住院抗菌药物使用率，抗菌药物使用前送检率 

5、I类切口手术部位感染率，I类切口抗菌药物预防使用率。
这类指标需要感控科留存备份资料，与国家或本地区数据的横向对比以及本底不一致的分析。

抗菌药物谨慎用

细菌感染指证明

标本采集药前送

查明感染药敏定

联合应用靠指证

严控头酶碳氨酮①

注：①头酶碳氨酮，是指头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、氨基糖苷、奎诺酮类抗菌药物。

一挤二冲三消毒，

创伤严重要处置，

三十分内上报科，

两小时内报院感①，

阳性暴露正规治，

莫忘登记加随访。

注：①暴露源为HIV阳性时，要在1小时内上报院感科。

合理抗菌需牢记，

怀疑感染早送检，

查出耐药及时治，

床旁腕带标识清，

高危人群手①重要，

宣教告知减扩散，

隔离单间或同室②，

七步洗手加消毒，

物品专用外出管③，

职业防护严无菌，

限制探视消毒手，

环境消毒保太平，

合理用药分级别，

医废黄色袋双层，

连续二阴方解离，

终末消毒大整理，

广泛培训督防控，

多方协作多耐停。

 注：①手，指执行手卫生规范；②同室，是指也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间；③外出管，是指多重耐药菌感染患者如需离开隔离室进行检查、治疗时，应通知所到科室，令其采取相应的隔离措施及准备后续消毒处置。

呼救环境查意识，

检查呼吸按压胸，

呼吸道通再人工①，

按压三十吹两口，

五个循环有要领，

判断复苏看效果，

黄金救援保性命。

注：①人工，指人工呼吸。

18 项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

42字记忆诀

首诊三级疑难会(1-4，4条)

危抢手分术前论(5-7, 3条)

查对交接临用血(8-10，3条)

死亡讨论病历书( 11、12, 2条)

分护技准医患通( 13-15，3条)

转特告知手安核(16-18, 3条)