患者安全不容挑战!院感组评审要点不可不看!

发布时间:2019.11.22|来源:行迪医管

第一章 医院功能与任务:主评3项,共同评审3项

第二章 医院服务:共同评审1项

第三章 患者安全:主评2项,共同评审1项

第四章 医疗质量安全管理与持续改进:主评40项,共同评审3项

第五章 护理管理与质量持续改进:主评5项,共同评审1项

第六章 医院管理:主评4项,共同评审1项

 

(一) 了解相关法律法规标准

Ø 应熟悉医院的医院感染管理、医疗、护理、行政后勤、综合管理的流程与要求应了解相关医疗知识与法律法规、标准等从患者安全与员工安全为出发点,来了解医院的持续改进

Ø 

Ø 专家提醒:院感组在应对专家检查时,要明白唯一的标准是国家相关的法律法规标准指南等。

Ø 

Ø 01 法律

2004年《中华人民共和国传染病防治法》

2001年《中华人民共和国执业病防治法》

Ø 02 法规

2003年《医疗废物管理条例》

2003年《突发公共卫生事件应急条例》

2004年《病原微生物实验室生物安全管理条例》

2006年《艾滋病防治条例》

Ø 03 规章

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2004年《医疗废物管理行政处罚办法(试行)》

2005年《医疗废物机构传染病预检分诊管理办法》

2006年《医院感染管理办法》

2012年《医疗机构临床用血管理》

2012年《抗菌药物临床应用管理办法》

2013年《结核病防治管理办法》

2016年《消毒管理办法》

Ø 04 标准

2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定

2005年 临床实验室安全准则

2006年《临床核医学卫生防护标准》中的要求

2008年 血源性病原体执业接触防护导则

2009年 医院隔离技术规范

2009年 医院感染监测规范

2009年 医务人员手卫生规范

2012年 医疗机构消毒技术规范

2012年 医院空气净化管理规范

2012年 医院消毒卫生标准

2012年 公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范

2016年颁布行业标准12项,2018年2项

Ø 2016年:消毒供应中心管理3个标准、口腔器械消毒灭菌技术操作规范、软式内镜清洗消毒技术规范、医院医用织物洗涤消毒技术规范、重症监护病房医院感染预防与控制规范、病区医院感染管理规范、经空气传播疾病医院感染预防与控制规范、医院感染暴发控制指南、医院感染管理专业人员培训指南。

Ø 2018年:医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范。

 

Ø 05 文件

2001年 医院感染诊断标准(试行)

2003年 医疗废物分类目录

2004年 抗菌药物临床应用指导原则

2004年 二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责

2004年 医务人员艾滋病病毒执业暴露防护工作指导原则(试行)

2005年 血液透析器复用操作规范

2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范

2009年 重症医学科建设与管理指南(试行)

2009年 医院手术室管理规范(试行)

2009年 新生儿病室建设与管理指南(试行)

2010年 手术部位的感染预防与控制技术指南等三个技术文件的通知

2010年 医疗机构血液透析室管理规范

2013年 关于进一步加强医疗废物管理工作的通知

2015年 国家卫生计生委办公室关于印发等指标的通知

 

专家提醒:以规范要求为底线的制度制定、落实、追踪、持续改进

 

 

问题:院感组需要追踪的临床科室与部门有哪些?

 


内外病房

重症病房

感染性疾病科

产房

血液透析室

手术室

口腔科

消毒供应中心

介入科

内镜中心

新生儿室

检验科

诊断核医学

(放射性分析、体内检测)

病理科

输血科

医院感染管理

预防保健科

后勤管理等管理部门

                           


专家提醒:院感组需要清楚医院感染防控广与深度,比如临床医学工程部要注意消毒设施、防护装备等后勤管理部门要注意基建、后勤、饮食外包服务管理方面要注意清洁、被服、施工等;还要注意患者、工作人员、探视者、学生、进修人员、来访者等可能带来的院感;消毒供应部门手术室各临床科室、辅助科室实验室都需要注意院感防控。

 

 

 

问题:全院感染预防与控制需要哪些推动力

 

 

专家提醒:院感管理组涉及面非常广需要多部门提供相关资料、现场追踪科室也非常多。另外,院感管理组≠院感科工作

 

二、院感组标准内容与解读

第一章 医院功能与任务:主评3项,共同评审3项

1. 1.2.2传染病的管理:重点传染病的防治、救治;涉及的部门较多,包括传染病的报告以及隔离措施的落实、多个部门的督查;对C条款要认真梳理。

2. 第二块是医护人员的传染病以及食源性疾病知识技能的培训,要有培训计划及培训落实的情况以及演练(跟国内外、省内外、院内外的疫情、传染病发生的可能性有效结合,要有演练记录,及发现的问题,有没有落实整改)。

3. 第三块主要是食源性检测报告的问题(需要报告,开展流行性病学的调查,发现的问题需要总结与分析,报告率、及时率要达到100%)。

关注要点与注意事项

Ø 传染病的发现、救治、报告、预防:可能涉及多个部门,均要呈现管理的督查,多部门合作的流程改进

Ø 从门诊急诊预检分诊开始追踪检查,注意门诊预检分诊无人情况下的流程

Ø 能根据流行季节或国内外的疫情,适时开展培训与演练,演练中去发现问题,并进行整改

Ø 食源性检测,要及时报告疾病预防控制机构,并协助开展流行病学调查,同时要注重患者的去向,以免在院内感染流程,如诺如病毒感染

 

第三章  患者安全

Ø 手卫生设施(快速、便捷的做好操作,不会污染到其他的无菌区域,会不会溅到病人区域

Ø 手卫生的依从率,不断的提高(只有养成习惯了,才能达到A

 

第四章  医疗质量安全管理与持续改进

以下4个部分全部由院感组进行评审的

1. 感染性疾病科(建筑、布局、制度流程、岗位职责、就诊流程等)

2. 血透

3. 核医学科

4. 院感部分

关于培训

岗前培训:适时进行培训,不断更新

公众培训:对外来患者和陪护者进行培训和教育,不同的季节做相应的培训

关注要点与注意事项

发热门诊、肠道门诊:更注重的是流程与可操作性,原则是可疑患者不再流动,以免导致感染或污染扩散,可实行切实可行常态化的一条龙服务。

感染性疾病科:要进行科内培训,知识更新,适时提供全院培训。

开设发热门诊、肠道门诊:医护人员安排要合理,满足临床需求。

杜绝形式上的发热门诊、肠道门诊。

收治肺结核等空气传播疾病的医疗机构:应有满足空气隔离的有效房间,防止交叉感染。

第十九  输血管理与持续改进

输血的人员、人员的检查有没有职业的疾病以及建筑布局的流程、冰箱的设置以及冰箱的清洁度。

血液质量的管理,特别是关于使用后的输血袋,血液的运输,怎样从临床收回来,要保证没有流失的隐患以及无害化管理。

关注要点与注意事项

Ø 输血科的分区与流程,洁污分开,防止交叉感染,满足临床需求,安全比面积更重要。

Ø 加强使用后输血袋的管理。

Ø 注意储血冰箱的清洁消毒。

第二十  医院感染管理与持续改进

应该要纳入到全院医疗质量管理中去,跟医院的整体规划一致,为共同目标而努力。

岗位职责,没有重大事件,有院科两级的质量管理,定期召开质控会议。

A条款有人员要求,200-250张床,配备一个院感专职人员。

医院感染暴发:每年都要做医院感染暴发的演练,对医院高危科室选择性的去做,需要多部门参与。

医院感染监测:需要数据进行呈现,综合性监测。

数据的上报:质评办的报告,浙江省院感质控中心需要结果数据上报和过程数据上报,上报的医院会收到所有数据上报的反馈,可以进行数据的比较,进行横向、纵向比较,建立自己的数据的标杆。

多重耐药菌的管理:微生物、实验室条款与之相呼应。

耐药菌的统计以及抗菌药物的合理使用

器械有效的清洗包装、灭菌以及选择合适的消毒方式:有没有相应的制度来全院规定怎样的情况选择怎样的消毒或者是灭菌的方式,提倡全院集中化医疗器械的清洗包装消毒、灭菌。

隔离措施:免疫力低下的隔离与感染性的隔离。

关注要点与注意事项

Ø 国家已颁布的标准,均按标准评审。

Ø 各部门制定的制度应有一致性,并及时更新。

Ø 工作计划要有实效性。

Ø 委员会会议能呈现讨论的问题、整改建议等。

Ø 根据制度,追踪落实情况。

Ø 实施措施在全院各部门有一致性。

Ø 院科两级质控检查应有规范有效的记录。

Ø 多部门合作可以有多种形式,不一定是会议,二十在现场评审中去看合作的效果,如微生物检测能力、信息化提醒、仪器清洁与环境清洁有效性、临床措施落实、抗菌药物合理使用等。

Ø 数据统计应有统计学意义。

Ø 监测数据、统计资料、趋势图等应有原始数据资料。

Ø 全院监测内容通报可以采取各种形式,简报不是唯一方式。

Ø 医疗器械与物品的清晰消毒灭菌提倡集中化管理,如分科进行,执行同质化管理;选择正确的消毒灭菌方式。

Ø 注意选择合适的有效防护用品。

Ø 信息化能支持感染病例的预警、监测与统计,不仅是上报。

Ø 评审采取追踪法:如从内镜发现问题,会追踪到消化科病房等。

Ø 注意细节。

第二十一  介入诊疗管理与持续改进

主要看一次性物品的使用,进、用、出是不是符合整个管理的流程以及使用后是不是按照医疗废弃物进行处理。

第二十二  血液净化管理与持续改进

跟无菌操作、药液的共用会有风险,流程的管理是最重要的;通过信息化进行上报;相应的设施设备能正确使用。

人员的管理:医生、护士、技师的要求,每台透析机,是机和护士的比例,一个护士最多管5台机器。

岗位的职责:每个人都要有相应的岗位职责,对血透要进行全程的监测、追踪和分析相关的数据。

医疗文书的书写:流程做好,信息化跟上。

紧急处理:关于医疗的紧急处理;关于感染的紧急处理,有紧急预案,进行演练。

传染病的筛查与管理:每家医院都应达到A,个体化病人操作,特别是阳性区域的操作用品,不要太多的拿到病人的身边。

关于透析水与透析液的管理:包括内镜的水、口腔的水、透析的水都将是评审重点的内容,另外包括工作人员、病人的饮用水,水源的安全非常重要。

透析液的配置:质量安全,购买的符合要求,没有发现任何事件。

数据的管理:建立数据库

第二十六  诊断核医学(放射性分析、体内监测)诊疗管理与持续改进:说明——此项只评审核医学科。

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