等级评审迫在眉睫,医疗2组的条款你都懂了吗?

发布时间:2019.11.22|来源:行迪医管

行迪导读:本期行迪医管为您带来医疗2组的专家解读,包含医疗2组评审特点及方法、指标解读和专家问答。

 

浙江省第四周期医院等级评审在评审方法上有所改变,相比以往第四周期更强调“追踪法”检查更关注同质化的医疗服务鼓励医院发现问题并持续质量改进。第四周期评审方法为团队评审交叉评审

 

医疗2模块条款分布

三类指标内容

医疗2条款

或公共条款

合计

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

76

19

95

第六章

医院管理

备注:医疗2包含临床路径、规范诊疗、会诊制度、平均住院日、急诊、ICU、精神心理、病理、检验、输血等医疗质量和医疗安全等。另加二类指标主查5条,协查1条。

 

 

ü 一、检查方法

ü 

问题导向检查法

以发现问题为切入点,通过挖掘、检查、评价以检查的主题或内容确定检查的方法

制度、流程、环境、设施

特定提问、疑问提问、多人提问

现场、培训、技能

流程、问题、结果

记录病历

 

 

二、三类指标解读

 

3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。

3.3.2.1有手术安全核查的管理制度与流程。

3.3.2.1.C.1

有手术安全核查的管理制度与流程。

3.3.2.1.C.2

手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。

3.3.2.1.C.3

手术安全核查表填写完整。

3.3.2.1.B.1

主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。

3.3.2.1.A.1

持续改进有成效,每例手术患者均执行手术安全核查。

Ø 专家提醒:严格执行手术安全三方核查,并且要规范、熟练

 

4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一,实施临床路径与单病种质量管理。

4.4.1.1

实施临床路径管理。

4.4.1.1.C.1

有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。

4.4.1.1.C.2

根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。

4.4.1.1.C.3

对“临床路径”监测指标包括:患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。

4.4.1.1.C.4

临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。

4.4.1.1.B.1

科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。

4.4.1.1.B.2

主管部门有监管,每季度对监测指标进行汇总与分析,问题及时反馈。

4.4.1.1.A.1

临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求,实行信息化管理。

专家提醒:

4.4.1容易出现的问题

科室临床路径文本拿不出,或是没有结合临床指南内涵较差,又或者科主任说不出来没有“临床路径”监测相关指标临床路径率计算不对

 

4.4.1.2实施单病种管理。

4.4.1.2.C.1

结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。

4.4.1.2.C.2

建立有单病种质量指标数据库。

4.4.1.2.C.3

有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。

4.4.1.2.B.1

科室对单病种管理中存在的问题有整改

4.4.1.2.B.2

主管部门有监管,每季度对监测指标进行汇总与分析,问题及时反馈。

4.4.1.2.A.1

单病种管理达到卫生行政主管部门要求,实行信息化管理。

 

4.4.1.3

实施院内静脉血栓栓塞症防治管理。

Ø 检查过程中也发现VTE高发病区医生不清楚评估表单、规范流程

Ø 如何按评分结果采取干预措施。

 

4.5.2.3对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。

4.5.2.3.C.1

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实。

4.5.2.3.C.2

为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。

4.5.2.3.B.1

科室对多学科综合诊疗有自查,存在问题有改进。

4.5.2.3.B.2

主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。

4.5.2.3.A.1

持续改进有成效,多学科综合诊疗管理措施落实到位。

Ø 专家提醒:

Ø ①在第四周期评审中多处提到多学科诊疗,提供适宜的诊疗计划和方案。

Ø 恶性肿瘤疾病注意:靶向治疗(精准)、精神心理、ICU、病理等多学科综合诊疗。

 

4.5.3.2

根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。

4.5.3.2.C.1

有住院病历质量管理制度。

4.5.3.2.C.2

病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容,医师知晓其内容。

4.5.3.2.C.3

将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。

4.5.3.2.C.4

病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一。

4.5.3.2.B.1

科室每月对病历质量进行自查,对存在问题有改进

4.5.3.2.B.2

主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。

4.5.3.2.A.1

持续改进有成效,病历书写规范,质量不断提升。

Ø 

Ø 专家提醒:医院要建设病历质量控制的体系,注意对年轻医生培训科室质控小组要开展检查医院病案专家督促,还要有一系列奖罚措施,并且有持续改进

 

4.6.3.1按规定完成手术记录与术后首次病程记录。

4.6.3.1.C.1

手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。

4.6.3.1.C.2

参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

4.6.3.1.B.1

科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及整改。

4.6.3.1.B.2

主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管。

4.6.3.1.A.1

持续改进有成效,手术记录和病程记录书写规范。

专家提醒:要求术后首程或小结在出复苏室之前都能把它写好。

 

4.6.5.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.6.5.2.C.1

有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

4.6.5.2.C.2

将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

4.6.5.2.C.3

把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.6.5.2.B.1

科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改。

4.6.5.2.B.2

主管部门对“非计划再次手术”有检查、分析、反馈。

4.6.5.2.A.1

持续改进有成效,手术管理措施落实到位,非计划再手术病例得到有效控制。

专家提醒:医疗质量与安全委员会重视非计划二次手术监管

 

4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。

4.5.4.1.C.1

有院内会诊管理相关制度与流程。

4.5.4.1.C.2

根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。

4.5.4.1.C.3

相关人员知晓并执行。

4.5.4.1.B.1

科室有自查,对存在的问题及时整改。

4.5.4.1.B.2

主管部门对院内会诊管理有检查与监管。

4.5.4.1.A.1

持续改进有成效,院内会诊制度得到有效落实。

专家提醒:注意会诊时间,评审对会诊时间有要求。

 

4.5.6.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

4.5.6.1.C.1

有缩短平均住院日的管理目标,对各临床科室平均住院日有明确的要求。

4.5.6.1.C.2

有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。

4.5.6.1.C.3

相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。

4.5.6.1.B.1

科室每月对平均住院日完成情况进行自查。

4.5.6.1.B.2

主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析,有反馈。

4.5.6.1.A.1

持续改进有成效,平均住院日达到控制目标。

4.5.6.2对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

4.5.6.2.C.1

对住院时间超过30天的患者有明确管理规定,并有措施。

4.5.6.2.C.2

科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点,有评价分析记录。

4.5.6.2.B.1

主管部门对住院时间超过30天的患者有检查、分析、反馈。

4.5.6.2.A.1

持续改进有成效,住院时间超过30天患者的管理达到目标。

专家提醒:所有科室成员要知道平均住院日是要管控的

 

4.8.1.2.A.1

持续改进有成效,急诊科医护人员配置、技术能力不断提升,满足临床需求。

专家提醒:针对该条款,急诊室的问题可能会查的比较多

演练的签名

演练衣服季节不匹配

急诊医生具备独立抢救常见急危重患者的能力,熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等功能。

按照患者病情实施分级、分区救治。

对急诊留观时间超过72小时进行有效的收治。

 

4.8.5.2.C.2

有重大突发事件应急医疗救援演练。

4.8.5.2.C.3

相关部门组织实施和协调应急医疗救援,有记录。

 

4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理的基本要求。*

4.9.1.1.C.1

重症医学科布局符合要求,床位占医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米。

4.9.1.1.C.2

重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.8∶1,护士人数与床位数之比不低于2.5∶1。

4.9.1.1.C.3

最少配备一个单间,每天至少应保留1张空床以备应急使用。

4.9.1.1.C.4

科主任具有副高级专业技术职务任职资格。

4.9.1.1.C.5

护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

4.9.1.1.B.1

主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监管。

4.9.1.1.A.1

持续改进有成效,重症医学科建设和管理达到相关要求,满足患者救治需求。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。*

4.9.2.1.C.1

有重症医学科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,并执行。

4.9.2.1.C.2

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

4.9.2.1.C.3

对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估并执行。

4.9.2.1.B.1

科室定期对相关管理要求进行自查,对存在问题分析整改。

4.9.2.1.B.2

主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈。

4.9.2.1.A.1

持续改进有成效,重症医学科患者转入(出)符合标准,规范评分,管理规范。

专家提醒:转入和转出要真正落地。

 

4.14.3.1为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。

4.14.3.1.C.1

有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。

4.14.3.1.C.2

相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。

4.14.3.1.C.3

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.14.3.1.B.1

多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。

4.14.3.1.B.2

主管部门对多学诊疗执行情况有检查与监管。

4.14.3.1.A.1

持续改进有成效,多科联合诊疗服务和疗效评价得到落实

 

4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

4.17.1.1.C.1

病理科设置满足医院功能任务需要,临床病理统一管理。

4.17.1.1.C.2

服务项目至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。

4.17.1.1.C.3

根据医院的资源情况,部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议,有明确的外包服务形式与质量保障条款。

4.17.1.1.B.1

主管部门对服务项目和外包服务有监管

4.17.1.1.A.1

能够结合尸检结果开展临床病例讨论。

专家提醒:对年度质量要进行比较好的分析报告。

 

4.17.4.1病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。

4.17.4.1.C.1

有病理诊断规范管理相关制度和诊断报告审核流程;对申请单疑问或书写不清楚内容有及时联系送检医师规定,并有记录。

4.17.4.1.C.2

有上级医师会诊制度,科内疑难病例有2名以上高级职称人员参与,并有相应记录和签字。

4.17.4.1.C.3

上级医师对疑难病例报告进行复核,并签署全名。

4.17.4.1.C.4

因特殊原因迟发报告,应发延迟病理报告或初步病理报告,并向临床医师说明迟发的原因。

4.17.4.1.C.5

病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

4.17.4.1.B.1

科室有自查,对存在的问题进行整改。

4.17.4.1.B.2

主管部门对相关制度落实有监管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

4.17.4.1.A.1

持续改进有成效,病理诊断程序规范、质量不断改进、相关科室满意度不断提高。

 

    

 

4.17.6.6有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确。

4.17.6.6.C.1

有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

4.17.6.6.C.2

有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。

4.17.6.6.C.3

有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。

4.17.6.6.C.4

在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性,签署术中快速病理诊断知情同意书。

4.17.6.6.C.5

术中快速病理诊断报告必须采用书面形式(可传真或网络传输)。

4.17.6.6.C.6

从标本接收到发出报告的时间,应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。

4.17.6.6.B.1

对术中快速病理(含快速石蜡)诊断有自查,对诊断不准确病例有分析资料。

4.17.6.6.A.1

持续改进有成效,术中快速病理诊断准确率不断提高。

 

 

4.19.1.2制定医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。

4.19.1.2.C.1

有医院临床用血计划。

4.19.1.2.C.2

有临床用血管理制度,内容包括:用血申请分级管理、临床科室和医师临床用血评价及公示等。

4.19.1.2.B.1

输血科对临床用血和计划的符合性进行分析、评价,主管部门有考核。

4.19.1.2.B.2

主管部门有检查、分析、反馈,每季度对科室及医师用血评价公示。

4.19.1.2.A.1

持续改进有成效,用血相关管理工作落实到位。

Ø 专家提醒:注意输血量记录,注意适应症、审批流程、观察记录、发生输血不良反应等。

 

举例

骨科病房全髋置换手术追踪

手术记录、有无输血、有无死亡、有无超30天、有无新技术、有无抢救病人、医疗组长、有无MDT、有无危急值、日间手术、报单病种、诊疗方案、重大手术审批、术后首程、术前讨论、病历书写、住院床位、医生数量、看排班表、非计划二次手术、床位使用率、科室指标、手术标记、手术安全核查、知情同意书。

 

专家问答

01

问:等级医院评审的目的是什么?

答:全面推进医疗质量、医疗能力提升;提高患者满意度以评促建,以评促改

 

02

问:在推进医疗质量、医疗能力提升方面,哪些是评审重点?

答:

1. 不良事件管理(非计划二次手术、分类、系统、规范)

2. 院内急救体系构建

3. MDT创新管理(常态化、精准治疗)

4. 药物管理(自备、自理、高警讯药品)

5. 手术安全核查(手术部位标记、手术室内、外三方核查)

6. 医疗人员阳关资质管理(审核、授权、院网)

7. 院内VTE防治体系构建(规范、规模、领先)

8. 全面推进电子化临床路径(IT技术、规范流程)

9. 临床医疗新技术擂台(技术创新、不再落后)

10. 病历质量管理(质控中心、制定标准)

11. 医联体、医共体建设(创新模式、快速推进)

12. 日间手术质量和安全管理

03

问:推进医疗质量、医疗能力提升的根本是什么?

答:十八项医疗质量安全核心制度

 

04

问:医院开展等级评审的核心工作是什么?

答:围绕评审标准解读再解读,每项工作都有相应的制度、培训、督查、反馈、改进。与医疗相关的内容永远是重中之重落实好十八项核心制度安排好陪审人员很重要医疗安全与医疗质量是永恒的主题

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