你还在苦苦备战等级评审吗?这里有最详细的医疗1组要点解读

发布时间:2019.11.22|来源:行迪医管

医院开展迎评工作前,首先需了解浙江省第四周期医院等级评审的宗旨:重点突出,标准引领,以评促建、提升发展。本周期的评审标准中体现很多国家重点工作,三级公立医院绩效考核、麻醉医师配备、分级诊疗,还包含浙江省重点推进工作,双下沉两提升、最多跑一次、县域医共体、DRGs现代医院管理制度,党委领导下的院长负责制医疗质量重点、热点和难点,VET、临床路径、单病种日间手术等。

 

医疗1组,主查74条款,协查4条款,公共9条款,总计要查87条款

 

(一)医疗1组主要内容和特点

1.患者安全,医嘱和处方、手术部位标记、手术安全核查、危急值、患者参与

2.手术管理,日间手术,麻醉、镇静镇痛,介入,知情同意,资质、权限

3.核心制度,指南、规范,医疗技术管理,医疗风险管理,三基三严

4.康复,医学影像,放射治疗

5.危急重症和疑难疾病诊疗能力,医疗纠纷处理,抗菌药物临床应用管理,急救、生命支持系统仪器准备

6.多重耐药菌管理,科室质量与安全管理,不良事件管理,健康教育、慢病管理

7.手卫生,应急预案,控烟,消防,停电

 

(二)医疗1组专家评审

专家分7组,条款分配分为三种类型,分别是:责任条款、协条款、共同条款,专家检查时要体现团队共识、体现多角度、多维度

1.评审方法

评审方法:人、机、料、法、环、测坚持以标准为准绳、以事实为依据

人:员工,人员资质、权限、执业、培训证、上岗证、三基、能力评估、绩效考核、岗位职责、数量要求、放射剂量监测、健康档案。患者,评估与再评估、知情同意、随访、隐私保护、健康教育、患者参与、患者满意度

机:器械设备、信息系统,论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修、保养、环评

料:药品、耗材、试剂、植入物,医嘱,检查、文书记录,抢救车、计量危化品,有害物质,应急物资

法:制度、规程,预案,岗位职责,临床指南,诊疗规范,临床路径,病历,工作记录,数据监测

环:设施、布局、流程、安全防护、院感、治安、消防、新生儿防盗

测:监测、数据

 

2.评审切入点

2.1病历

对病历的检查包括但不限于以下类型进行追踪死亡病历;重点病种病历,如:急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇、危重新生儿等围手术期、非计划再次手术、术后并发症病历;住院时间>30天,重返类等等

 

2.1.1不同类型的病历检查的要点不同

新入院病历(主要检查:紧急处理、首次病程记录、诊疗计划)

即将出院病历(主要检查:三级查房、出院告知、随诊预约)

病危病历(主要检查:值班医师熟悉程度、病程记录、病情告知)

术后病历(主要检查:围术期管理、手术相关记录、术中用血)

24小时手术病历(主要检查:急诊手术、日间手术)

使用抗菌药物的病历(主要检查:合理检查、耐药性、术前预防、院感)

使用植入物的病历(主要检查:选择性、条形码、院感、不良事件、供应链)

疑难危重病历(主要检查:重大手术审批、会诊、疑难病历讨论、MDT)

危急值病历(检查要点不限);

新技术新项目病历(检查要点不限)。

 

2.1.2归档病历检查类型

死亡病历纠纷投诉病历自动出院病历运行病历补遗

 

2.1.3手术病历检查要点

手术权限、术前讨论、手术风险评估、重大手术审批、手术安全核查、各类知情同意书、术后首程、手术记录、麻醉前后访视、多学科联合诊疗(疑难、危重、肿瘤)、抗菌药物使用理由、输血前评估和输血后疗效评估、自体输血、重大检查阳性结果记录、危急值、植入物等

 

2.2从制度、流程、记录和环境、实施、设备入手

重点部门:急诊、手术、ICU

重点物料:植入物、超适应症、超说明书、器械

重点环节:交接、死亡、急救、会诊

重点设备:计量、强检、防护

重点病种:绿色通道、纠纷

 

(三)医疗1追踪检查

1.追踪的科室与部门

手术室,麻醉科,内镜室,介入科,导管室放射科、超声科、核医学科,放疗科康复医学科,急诊室口腔科、IVF、检验医务科、质管办、防保科、设备科、医疗副院长、伦理委员会、技能培训中心,放射安全委员会,人事科

 

 

 

2.追踪路线举例

 

 

 

3.手术检查流程

必须知道在医疗1组中手术室是重中之重

 

 

4.与手术相关的条款及解读

4.6.1.1——非常契合18项核心制度。要点,定义:指以降低手术风险,保障手术为安全目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。术前讨论记入病历中。手术计划也应当记录病历当中,需要提醒手术计划不要太笼统,至少写出具体手术名称,手术计划可能会改变,在病历当中也要有体现

4.6.2——重大手术审批,重点强调要有具体的重大手术目录

2.5.1——知情同意在手术管理中是非常重要的。标准中提到的需要知情同意,如手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗(化疗、放疗)、使用血液制品、贵重药品、耗材、新技术新项目、临床试验、自备药品。可替代诊疗方案。本人授权委托书“签名”前后一致。签名时间具体到年月日时分,要统一,医生患者都要有。医生在先患方在后。建议医院对知情同意要有个顶层设计,基本要素设置好,统一。手术当中改变手术方式一定要有知情同意。与知情同意相关条款2.3.3.1/2.4.1.2/4.5.2.2等贯穿整个评审标准中。

3.3.1——手术部位标记,制度应明确。双侧的、多重结构、多平面的统一规范标识,对标记方法和颜色有规定,全院统一。谁来做及时间点,送达手术室前,完成标识。强调谁做、患者参与。

3.3.2——手术安全核查制度,麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前,谁来查手术医师、麻醉医师、巡回护士,应有统一手术安全核查表,病历,标准化流程,应建立标准化手术室。有创操作也要做安全核查的,比如内镜室,当然核查表单可以简化的。包括眼科、门诊小手术室里也要有的。

3.10.1——患者参与,给药前的、手术标记前都可以让患者来参与。

4.3.4.1——医务人员授权,要有制度和目录,及初评、复评、取消及级别变更的标准,是否动态化管理,要拿A要有信息化的管理

4.3.4.2——手术分级管理制度,手术分级目录,手术医师技术档案,医师授权目录:手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术,对手术医师能力定期评估,根据评估结果对手术权限动态管理,科室目录与医务科目录的一致性,医生知晓管理流程、本人权限,信息系统支持

4.6.3.2——手术离体组织,报告与术后诊断不一致时有追踪,可以看出具体怎么管理,一定要有追溯的机制。

4.6.3.1——术后的首程记录,要求主刀或一助24小时必须完成手术记录,“即时”最重要的把患者信息传递。

4.6.4.1——术后诊疗计划,把生命体征记录到病历当中,术后放化疗等等在病历中有所体现。

4.6.5.1——手术监测指标,看数据的分析及院科两级是不是有这样的管理。

4.6.5.2——“非计划再次手术”的监测

4.6.2.2——急诊手术,制度与流程,手术室是否要单独留出的一间,从安全角度是要有这么一个机制的。同时有两台急诊手术时,要有一个机制,麻醉科与手术室护士长协商哪一台可以让出来。

4.6.6.1——日间手术,每个专科要知道自己开展什么样的日间手术,并且有相应的管理,《国家三级公立医院绩效考核操作手册》有目录,提到各个省可以根据自己的情况增加、减少,有自己的目录。浙江省卫生计生委办公室关于确定第一批日间手术试点医院、试点病种及术式的通知《日间手术病种及术式推荐目录》158个。要点:日间手术管理制度与流程、目录、病历书写,宣教、随访,质量与安全,监测指标。

 

5.麻醉管理与持续改进

对麻醉条款的整体要求:专业理论与技能培训,人员配置合理;围术期安全;复苏室全程监测,记录恢复状态,防范并发症;定期分析管理评价指标和麻醉质量评价指标,并有相应质量改进项目。

4.7.1.1——要点:1.培训记录、资料、课件、考核成绩。2.心肺复苏高级教程培训(证书),指南的熟悉程度。3.继续教育。4.麻醉分级管理及麻醉医师授权管理,执业能力评价与再授权。

4.7.1.2——对人员的要求属于新增内容

4.7.2.1——特别注意对术前高风险患者的访视。要点:1.查看相关制度是否齐备。2.高风险择期手术或新开展手术病例,手术前进行麻醉前讨论。3.麻醉前知情同意书的风险告知内容符合要求,麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。4.麻醉前访视记录符合要求。5.随机访谈手术后患者,了解麻醉医师风险告知是否采取通俗易懂的方式,对风险是否理解。

4.7.2.2——有相应制度和处理流程,麻醉方式变更要有统计分析

4.7.2.3——随机抽查当日手术麻醉病历。要点:1.查看麻醉记录是否有麻醉计划,记录内容是否符合要求。2.到麻醉科现场查看麻醉前各项准备工作落实情况。3.麻醉记录单完整记录各时间点、术中药物(抗生素不在此列)、出现情况、有无处理等、麻醉单相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%

4.7.2.4——对麻醉效果的评价,所有手术都要求术后随访,包括日间手术。

4.7.3.1——PACU的要求,所谓独立实施麻醉的麻醉医师,至少是中级以上职称。要点:1.复苏室床位与手术台之比1:3.PACU护士资质证书不作要求,学术上有培训,等同于监护室要求,包括呼吸机操作、气道管理、药物管理等;复苏室设备配置;复苏室医护人员定期培训考核记录;复苏室设备使用登记;

4.7.3.2——要点:1.麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2.随机抽查复苏室病例,查看在复苏室期间监护结果和处理记录是否符合要求。3.转入/转出交警流程和观测内容,入、出时间记录等是否符合要求,记录单完整性、规范性。

4.7.4.1——术后镇痛,要点:1.镇痛治疗规范。2.查看相关医护的人员定期培训资料、培训课件。3.随机抽查使用镇痛治疗的病例,查看麻醉医师是否做好相关记录。我们会结合案例看是不是这么做的。

4.7.5.1——术中输血,这条做到A比较难的。要点:1.输血指征,Hb小于7g,有记录。查看麻醉记录单指征把控。2。麻醉科与输血科沟通流程。3.术中用血紧急10分钟,最低限度半小时。输血科设置、格局和流程的合理性,路线上要求符合送达时间。4.术中自体输血。5.随机抽查术中输血病历,查看用血前评估和疗效评估记录,查看麻醉记录单。“事件”有疗效评价和有无不良反应的记录。术中输血要求麻醉师每半小时-1小时记录有无不良反应。6.自体输血,回收不能算(有冲洗液、组织液),指回输(洗过的),包括手术室区域内,分子分母统一。

4.7.6.1——查阅文件《关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015版)的通知》国卫办医函[2015]252号,了解麻醉质控指标,学会去用。对麻醉药品的管理也应该有一套体系。

 

6.医学影像管理与持续改进

医学影像管理与持续改进涵盖放射、超声、核医学等,主要内容包括人员结构和配置、服务项目和服务内容、图像质量(重点)、报告质量(重点)、放射防护、仪器设备、应急预案和演练、科室质量管理。

4.18.1.2——要点:1.制定相应的图像质量控制标准方案;2.科室设有图像质量控制小组及相关职责文件,定期进行质评并记录备案。3.抽查X线三个部位、MR图像质量。4.图像质量分析、评价记录,结果应如实记录、有质量控制改进措施。

4.18.3.1——新修订内容:影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具,及审核医师签名。

4.18.3.2——要点:1.诊断报告有统一格式,报告内容符合医学影像诊疗常规,医学术语规范,有时限标释,有审核医师及签名。2.科室对诊断报告定期检查记录及对质量失控的改进方法。3.抽查X线、CT、MR、超声报告,检查报告质量。4.PACS系统中能提供初诊报告与审核报告内容同屏对比、日志显示。5.主管职能部门对影像科室季度(或月)质量检查评价情况。6.疑难病例分析读片会内容能与临床结合,按要求开展,符合疑难病例会诊规范。

影像报告时限要求,每份报告时间到“分”。

科室每月对诊断报告质量检查,对存在问题有改进措施。1.统计审核老师对书写报告质量的评价;2.统计近两年影像与病理符合率,反过来看诊断报告的质量。

4.18.4.2——放射防护,达A比较难的。要点:1.防护用品配备,要求每个机房必须配备一套供患者使用防护用品(包括铅围裙、围脖、铅帽子等)。患者的敏感器官和组织有防护。2.放射人员必须持证上岗,二人以上无证不达标。3.按规定佩戴个人剂量计。个人剂量计二人以上不按要求佩戴不达标。4.定期健康检查档案资料。职业健康检查二人无检查不达标。5.铅衣管理:统一编号、清洗、定期检测

4.18.4.1——强调有没有电离辐射警告标志。要点:1.近三年放射科室定期对设备、设施年度检测报告达标情况。2.环境评估报告。3.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。

4.18.1.3——应急预案和演练(专科层面的)。要点:1.放射安全事件应急预案、辐射损伤的具体处置流程和规范资料。2.演练记录。

4.18.2.1——科室质量管理

 

6.康复治疗管理与持续改进介入治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进

三块所查内容一致,包括:1.诊疗许可服务内容。2.人员管理。3.医疗质量与安全。4.仪器设备设施管理。5.放射安全与防护。6.应急预案。7.科室质量管理。8.非常突出团队的诊疗

4.21.2.1强调,在实施介入诊疗前,必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师),并有记录。

4.21.3.1对适应症、禁忌症要掌握

4.12.1.1康复要有相应诊疗指南和路径,有临床早期康复介入服务流程,比如会诊及计划。康复治疗训练过程有规范、有记载。

4.12.3.1有相应的评价体系,治疗效果有总结。每日检查记录。对毒副反应有分析、有改善措施。病程录中体现对毒副反应评估及后续治疗方案,包括相应修改,形式不限,但查的时候要让看到是怎么做的。

 

(四)评审准备工作

1.熟悉法律法规、条例、规定、文件

以下为医疗1组特别关注:

《医疗质量安全核心制度要点》国卫发[2018]8号

《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》国卫办医发[2018]5号

《医疗技术临床应用管理办法》卫健委令1号

《医疗纠纷预防和处置条例》国令第701号

《医疗机构投诉管理办法》卫健委令3号

2019版十大患者安全目标》中国医院协会

2.制度

对照标准梳理制度的过程,也不是所有标准一一对应制度,可以是整合,但相应的要有反应,哪条制度里有体现,都应该能搜出来。或者有出处,制度之间不能打架。医疗质量核心制度要匹配医院制度,不要两张皮。制度最终反应的是流程。

3.指南、规范

基于指南的循证医疗,通过病历求证指南的做法是不是符合指南要求。

4.目录、清单

条款中提到目录清单的一定要有的,拿的出资料。要有流程、调整和修订。

5.病历质控

医疗中病历是重点,把病历质控中的细则和核心制度对照再学习。

6.应急预案和演练

7.剂量、防护、健康要求

8.时间要求有具体时间要求的条款必须要符合

9.证照、许可证

10.满意度

三类指标中有很多分散满意度,大家不要忽视。拿A的话要求满意度得到体现。

11.质量监测指标

每个科室都要求有相应质量指标,并对指标做分析和改进。基于数据的持续改进,把国家绩效改革要求的50个定量指标,5个定性指标契合到平时工作中去,怎么去整合,根据医院管理体系的要求。

12.主管部门督查

把标准融合到平时主管部门工作中去,而不是就标准督查而督查。质控中心检查反馈也可以佐证持续改进,符合标准,达到标准要求即可

 

(五)重点关注问题

人员:资质要求、特殊操作资格证、人员层级比例

访谈:岗位职责、培训记录(时间、内容)、权限等

仪器、设备、试剂:三证的审查,营业执照、许可证、注册证、批号、效期检查。

质量控制:室间质评、POCT质控校准、失控处理、性能验证,质检、年检。

项目:新项目申请、审批外送委托项目。

追踪检查:医嘱开具、标本采集、运送、接收、检测、报告、报告单查询途径、一致性

应急预案:消防应急预案、危化品、生物安全

 

(六)实验室质量体系简介

4.16.1.1——目的和意图:按卫医发(2006)73号《医疗机构临床实验室管理办法》,规范全院实验室的质量和技术管理,检验应满足临床需求,提供院感控制支持。要有微生物检验项目清单。

4.16.1.2——目的和意图:检验应满足危急情况下诊断治疗需求。关键词:报告时间是实验室标本接收到报告发送的时间中位数(min)、阅外值比例(%)。

4.16.1.3——具有检验项目、仪器设备、试剂耗材三大清单。仪器设备、试剂耗材证照齐全。目的和意图:规范实验室仪器设备的管理、使用和维护保养,保证仪器设备的正常安全使用;规范实验室的试剂和耗材的管理使其符合规定的要求,确保检测数据准确可靠。

 

对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及卫生计生行政部门标准的要求,有培训。

现行法律法规主要是以下四条:《体外诊断试剂注册管理办法》《体外诊断试剂注册管理办法修正案》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械使用质量监督管理办法》

 

对各项技术参数,包括准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围有规定,性能评价参照CLSI标准

4.16.2.1——目的和意图:建立实验室安全管理规定,保证员工在工作期间的人身安全和实验室的财物的安全,使实验室的工作环境符合良好有序的要求。科室要定期进行安全自查,主管部门要有检查与监管,有整改。整改措施:包括制定计划,全员培训,参与生物安全演练。提供培训PPT、签到表、演练脚本、照片、报告及总结。

4.16.2.2——目的和意图:保护实验室人员不受致病因子的伤害,避免交叉污染,并保护环境及公众健康。参照标准:WS/T 442-2014《临床实验室生物安全指南》;WS 233-2017《病原微生物实验室生物安全通用准则》等等。实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

生物安全:保证实验室的生物安全条件和状态不低于容许水平,避免实验室人员、来访人员、社区及环境受到不可接受的损害,符合相关法规、标准等对实验室保证生物安全责任的要求。

生物安全防护水平分级:根据对所操作生物因子采取的防护措施,将实验室生物安全防护水平分为4急,1级防护水平最低,4级防护水平最高。

P2实验室:适用于操作能够引起人类或者动物疾病,但一般情况下对人、动物或者环境不构成严重危害,传播风险有限,实验室感染后很少引起严重疾病,并且剧本有效治疗和预防措施的微生物(结核检测实验室应至少达到P2实验室标准)。

实验室生物安全分区(清洁区/办公区和污染区/工作区等)、布局和生物安全等标志规范。分子生物学实验室和HIV初筛实验室需安装相关门禁识别装置,HIV初筛实验室须有警示标识。

4.16.2.3——按生物安全防护要求,适当防护,不要过度防护和防护不当,对工作人员的生命健康造成影响。另外需要配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施,并处于正常工作状态。应急药箱应配备化学危险品溢出包

对生物安全、易燃易爆危险化学品等有警示标识及清单。实验室出口处设有手部消毒设施并标有开启和失效日期。

4.16.3.1——目的和意图:要求实验室的专业技术人员具备相应的专业学历以及任职资格,从而可以胜任实验室专业技术工作,以保障检验质量。

4.16.4.2——目的:对报告全过程进行质量控制,确保提供准确、合法有效的检验报告。

4.16.4.3——目的和意图:缩短报告时间,提高诊疗效率,降低患者间接费用。要有检验报告出具的管理制度和时限(TAT)要求,包括常规检测项目和特殊检查项目。

4.16.4.4——检验报告采取国际单位或权威学术机构推荐单位,并提供参考范围。

4.16.5.1——试剂与校准品有专人管理,有岗位职责及使用登记,有实验室试剂专人管理者清单。建议有全程试剂管理软件

4.16.6.1——目的和意图:多种形式建立与临床良好的沟通机制,并对新开展的项目有宣传途径,提升临床满意度。

4.16.7.1——实验室有标本接收、拒收标准与流程,保留标本接收和拒收的记录。护士与工人的标本交接,送达实验室的标本交接。拒收和不合格的标本要有分析

4.16.7.2——目的和意图:室内质量控制是对检验程序进行内部质量控制,制定质量控制计划,用来监测检验方法的分析性能,从而验证达到预期的结果质量。质量控制一般通过检测质控品来实行。根据统计量来判断检验结果的质量,是否需要做系统的纠正,患者检验结果是否可接受。

常规开展室内质控的行业标准:15198相关条款/CAP相关条款/CNAS文件/行业标准。要点与解释:质控品类型/质控频率/质控靶值及质控限的确定/质控品的测定/质控数据的记录/质控规则选择/质控结果判断/警告和失控情况处理及原因分析/室内质控数据的管理。实验室有完整的室内质控记录,月总结,周期性评价

4.16.7.3——参加室间质评或能力验证,以保证检验结果的可比性和准确性。无法参加室间质控的要有替代评估方案。

4.16.7.4——目的和意图:规范仪器设备的检定/校准程序,保证仪器设备的正常使用,使得测量数据和检测结果具有良好的溯源性、准确性和可靠性。1.检验仪器校准:一般由厂商和实验室配合进行校准。2.一般由科室实验人员进行。3.一般由第三方机构进行校准。要有专人负责仪器设备保养、维护与管理。

4.16.7.5——医院制定有POCT项目统一管理制度并落实。质量管理体系包括:成立院内POCT管理机构、制定制订POCT的程序文件及操作标准规程、实施危急值报告制度、建立POCT质量控制体系、定期POCT院内比对和室间评价,PDCA项目。

4.16.7.6——目的和意图:建立互联互通的实验室信息系统,对患者样本识别、检验申请、结果报告、质量控制以及标本分析各方面相关的数据进行管理,服务患者,提高效率。实验室信息管理系统要贯穿于检验全程管理。

主管部门参与监管,应有检查列表、定期检查及整改情况,并在材料上签字盖章。

 

(七)注意事项

以标准为准绳、以事实为依据。

制度-执行-记录“说、写、做三者一致

总体点:安全、质量、服务、效率。

强调“常态化”。

关注系统和数据

医院等级评审不是单个部门的工作是全院“自上而下、自下而上”的工作,并进行系统改进。

⑦注意危急值管理国家十八项核心制度对危急值的定义,对危急值一定要有一个项目表

三类指标条款标准认知,有规律可循的,三类指标标准条款由C、B、A三个框架层次组成。特点:制度(制定规则)、培训(通过培训了解制度内容)、知晓(培训结果)、落实(落实记录),到B是检查(科室自查和院级督查),到A持续改进和提升。

合理缺项不代表不检查,如果开展了是一定要检查的。

合理缺项条款二十一、介入诊疗管理与持续改进,未开设介入诊疗的医院二十五、放射治疗管理与持续改进,未开展放射治疗的医院。

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