等级评审无小事,行迪医管特邀专家精准解读管理一

发布时间:2019.11.08|来源:行迪医管

行迪导读

等级评审正如火如荼的进行中,浙江省第四周期等级评审检查组共分三个小组:管理组(管理1、管理2)、医疗药事组(医疗1、医疗2、药事)、护理院感组(护理、院感)。时值中秋佳节之际,行迪医管特邀专家精准解读管理1相关要点,希望对您的医院有所帮助。

 

 



管理1追踪路线

预约挂号制度

变更信息及时公告,统一管理,号源要分开80%以上;多形式,分时段预约,中长期预约(多为住院病人,比如住院的复诊病人可以作中长期预约);严禁与商业挂号平台合作变相加价。

门诊

布局合理;有引导咨询、首问责任制,便民服务、挂号缴费便捷;诊疗有序连贯;出诊信息,变更替代,等候时间。

诊室就诊

门诊标识清晰规范移动;实时监测,根据流量调配资源(一般是在高峰时间);患者隐私保护;突发情况处置(预案、演练、抢救设施药品)。

多学科门诊

有机制流程可操作;针对患者需求设置。

基本医疗保障

有管理制度措施,严格收费;公开收费项目标准;自费项目知情同意(门诊和住院都需要注意)。

入院

入院准备中心要发挥好作用,做好全院床位信息化统筹(要细化,比如有些地方一个病人要做B超和CT,B超早上九点做好了,CT要等晚上七点做,那病人要在你这里整整待一天了;还有双向转诊有些地方不完善,这些都要入院准备中心发挥作用);急诊、ICU优先入院;环境清洁舒适安全、布局符合院感管理要求,防跌倒,无烟(很多医院有无烟医院的牌子,但不代表就可以是A了,要具体检查)。

投诉管理

首诉责任制;专门部门统一受理处理,处理及时有分析;员工培训能落实。

转科转院

有转科、出院、转院流程并落实,保障患者获得连续性医疗服务;病区多方式结算。

要点:

1.投诉途径,如投诉电话;如医疗、护理、物价、纪检如何协同。

2.投诉管理规定、投诉档案。

3.接待环境与相关设施。

4.是否统一归口管理,“首诉负责”,处理流程及反馈速度。

5.全院投诉管理分析报告、改进案例。

智慧医疗

按照《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》要求,创建智慧医院预约诊疗、智慧结算、信息查询、生活服务、中药代煎与电子病历信息互通、区域健康信息互通。(目前没有明确要求三级医院要达到几级,但是在浙江医院一定要加强)。


管理1.1


医院评价

医院评价是政府加强行业管理,促进规范发展,并对医疗机构进行有效监管的行政管理行为。通过医疗评审,促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。评审重点:质量、安全、服务、管理、高效。

 

评价侧重

从强调专业技术评价→以患者为中心的医院系统性评价;

从强调医院人、财、物等硬件条件达标→对医院内涵建设和管理能力的评价;

这个不代表不强调专业技术评价了,是因为经过这么多年的发展,我们的技术和硬件都已经达到了一定的水平,所以评价侧重有了变化。


评审专家分组

 管理一组、管理二组、医疗一组、医疗二组、护理组、院感组、药事组;管理一组偏向行政管理,管理二组偏向后勤管理,药事组包括了检验检查。

 

 


管理1.2


常见问题

1. 医院中长期发展规划与区域卫生规划不同步。


2. 医院年度计划、科室计划医院规划缺乏一致性。


3. 医院规划太过原则,可操作性不强。


4.特需服务不超过10%,一个是门诊量(特需病房、高级病房)不能超标,但更重要的是收入,评审专家最主要的查收入。


5.双向转诊目前是下转上的多,但是上转下的比较少,而且转诊平台没有用起来,所以很难统计,这一块医院还是要尽力去做好。


6.“双下沉两提升”是60分及格,两次不及格就要延缓一年。60分以上30%优秀,40%良好,30%合格。这一条要达到A,考核就要优秀。


7.应急管理也是重点,一方面是对内,另一方面是对外,要有应急预案、快速的反应能力以及定期的应急演练。要点:组织体系健全,有灾害脆弱性分析,有各类应急预案;总值班及各部门的协调机制和职责;开展应急培训和演练有记录,主管部门有检查,有改进措施;停电的预案,应急备用电源配备,定期检查记录及带负荷试验记录。


8.灾害脆弱性分析:明确医院可能面对哪些突发事件,哪些是急需优先应对的突发事件,哪些突发事件会影响到医院正常运营。有针对性的制定预案、评估,对结果进行修订。风险分数=发生频率X严重度(分数越高,风险越高)。

 

9.各类应急预案检查要点:

①预案的完整性、科学性、针对性、实用性、可操作性,是否能够与应对各类突发公共事件。

②有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、物资、通信工具。

③各类各级人员对应急预案内容是否熟悉,对本岗应急职责与任务分工的知晓程度

④预案演练记录,演练发现的问题,整改落实情况。

⑤根据演练和实践定期及时修订各项预案(版本号)。

 

 

管理1.3


巡视相关设施设备

消防设施,防火通道门,紧急按钮,烟感器、排风口;电梯(安检);时钟(一致性);各类引导指示标识;安全出口标识;清洁车(拖把、抹布、消毒液);禁烟标志;轮椅、抢救设施;信息公开;宗旨、愿景、核心价值观。

 

患者安全管理

1. 有没有制度及相对完善的不良事件上报系统。

2. 有没有相关的激励制度(非惩罚性)。

3. 有没有相关的培训(事件定义、分类,谁来报,怎么报,方便及时性,保密性),员工知晓率是否100%。

4. 减少不报、漏报的方法或措施。

5. 主管部门是谁,是否全院集中统一。

6. 如何进行分类处理,重大事件有没有做根本原因分析(RCA)。

7. 有没有对上报科室或者人员的反馈。

8. 有没有定期分析,向医院安全委员会报告。

9. 有没有持续改善上报系统。

10. 有没有建立数据库。

11. 是否形成良好的医院安全文化。

 


管理1.4


根本原因分析(RCA)

一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决方案,制定问题预防措施。常用于回溯性事件分析。

哪些事情做RCA?

系统性问题、警讯时间、SAC1-2级的异常事件、具有特殊学习价值的、SAC3-4级但发生频率高、其他政策规范异常事件。

 

医院质量与安全管理组织

1.医院质量与安全管理委员会;

2.各质量相关委员会(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会);

3.各职能部门(质量管理部门);

4.科室质量与安全管理小组。 

 

注意事项

1.院长是医院质量安全管理第一责任人;

2.有全院医疗质量管理方案;

3.委员会召开时间一般为一季度一次;

4.重点关注关键环节、重点部门的质量管理;

5.科主任是科室质量安全管理第一责任人;

6.运用质量管理工具;

7.明确主管部门;

8.会而有议、议而有决、决而有行、行而有果;

9.中医管理与持续改进:符合《综合医院中医临床科室基本标准》,门诊中医专业≥3个;诊疗体现中医特色;参与科间会诊,发挥中医专长;中医特色的优质护理;中药房与中药煎药室的设置(可委托代煎)。


管理1.5


病案管理关注点

唯一识别号、疾病分类编码人员的资质和培训班;3日归档率≥90%(检查报告要及时补进去);现场核查病案首页信息质量;有科室自查,并作为科室和医师的考核内容;有病案管理与查询信息系统;借阅(权限时间)、复印管理规范;病案库管理规范,消防、防盗、防尘等措施,预留空间;出院病案编码准确性;电子病历规范管理、信息安全有保障,电子病历评级。


电子病历评级标准和要求

到2019年,所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上;到2020年,所有三级医院要达到分级评价4级以上,二级医院要达到3级以上。


人员资质管理

注意研究生和进修生的资质,注意在递交专业技术人员申报时除了线下的纸质申报,不要忘了网上的申报。


危险品管理关注点

1.统一管理:管理部门、管理制度和人员岗位职责;医院危险品目录,是否动态调整,分布在哪些科室或部门;是否有统一的标识,是否有专库或专柜,双人双锁。


2.统一采购:计划、采购、领用、使用、消耗等等级资料,账务是否相符,定期盘查,国家《危险化学品目录(2015版)》(目录不能自己去定,一定要根据国家规定,全过程详细登记,精确到毫升)。


3.人员培训、上岗资质:危险品安全事件处置预案,熟悉度,可操作性,是否演练易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管情况,巡查记录主管部门有检查,有根据监管情况进行整改的措施并得到落实


耗材管理关注点

1.有医院的管理制度和实施细则。

2.内容包括一次性使用输注器具、一次性使用导管(包)、血管/非血管介入类、起搏器类、骨科植入类、口腔科材料、吻合器等产品。

3.高值医用耗材特别是介入类医用耗材的价格监管,多收费、多计或变相多计医用耗材多收费。

4.耗材信息公开(耗材价格、总体用量、各科耗材占比纳入院务公开范围)。

5.对诊疗行为的监管,使用指征的把握,开展耗材质量评价。

6.过度检查、过度治疗和违反“九不准”规定等行为的检查。

7.耗材配套使用的设备采购行为的监督检查。

8.医用耗材管理信息化,评估物流管理流程的连续性,可追溯。

 

持续改进

持续:时间,不间断,项目改善一般半年,效果维持至少半年;

改进:科学的方法、工具、数据、统计分析;

有成效:有正向的、高水平的成果,效果能维持有数据或材料支撑。

服务热线

400-160-6008

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