浙江省综合医院必看：管理2关键要点一网打尽

来自：行迪智库 | 2021-12-14 14:56:48

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1.评审方法

2.评价方法：追踪方法学

举例：设施巡查

Day 1：楼宇顶层—病房（最近）—医技科室（放射科、检验科、病理科等）；

Day 2：门诊楼—净化区域（手术室、ICU）—辅助用房（IT中心、设备科、图书馆、窗口单元）；

Day 3：后勤部分（动力部门、食堂、锅炉等）—库房（药库、仓库、危化品、档案室）—消控中心、共同区域（送餐、送药、应急灯、疏散标识、应急出入口）、工程区域—各上岗证检查、各种资料询证检查。

3.以问题为导向检查法

看：环境设施设备，制度流程、操作、文档资料等

问：调查访谈，开放式提问，座谈（各类人员）

查：现场、培训、技能考核（写=说=做）

追：流程、问题整改、结果反馈

记：查过设备、病例、问题（疑难案例、数据等资料）

4.自评要点

正式评审前先提交自评结果，坚持实事求是的原则，打分要慎重；凡事均要有制度、流程、培训、检查、范库、整改、落实、成效；凡事均要有责任部分，责任人；在整改上既要注重措施，又要注意后续成效。

1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。

应急预案操作模式：有预案有培训；有演练脚本定期演练；有总结分析经验教训。

一、依法执业

6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生健康行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

6.1.2医院开展法律、法规教育。

6.1.2.1医院开展法律、法规教育，并有教育评价。

6.1.4对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。

6.1.4.1制定对外委托服务项目管理制度。

6.1.5根据法律、法规、规范以及相关标准，结合医院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度的自觉性。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

标准构成：决策机制、管理组织架构建设、建立沟通协调机制、管理能力培训

6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施党委领导下的院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用事项须经医院领导班子集体讨论并经医院党组织会议研究讨论同意，按管理权限和规定程序报批、执行。

6.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责。

6.2.3建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。 

6.2.4医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律、法规、部门规章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平。

6.2.5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

三、人力资源管理

6.3.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度。

6.3.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

四、临床医学教育管理

6.4.1师资、设施与设备符合医学院校教学要求，独立承担临床医学教育任务。

五、科研管理

6.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

六、信息与图书管理

6.6.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

6.6.2医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。

6.6.3实施国家信息安全等级保护制度，实行医院信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私；推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

6.6.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

七、财务与价格管理

标准构成：健全财务体制、预算管理与监督、成本核算和资产管理、价格管理、采购管理、绩效管理

6.6.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

6.7.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《政府会计制度》和《医院财务制度》等相关法律、法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

6.7.2按照《中华人民共和国预算法》和财政部门及主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

6.7.3实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

6.7.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统的信息准确。

6.7.5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，对药品、耗材、大宗物品、设备、基建等实施规范采购或招标。

6.7.6医院实行同工同酬和绩效工资管理，以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，明确规定个人收入不得与业务收入直接挂钩。

八、医德医风管理

标准构成：行风管理组织体系、医院监管与约束机制、医德

6.8.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，有行风管理的组织体系，尊重、关爱患者，文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

6.8.2医院员工不得利用职务便利谋取不正当利益，医院有相关监管制度与约束措施。

九、后勤保障管理

标准构成：健全后勤体制—持证上岗—水、电、器、物资—膳食营养—医疗废弃物管理（院感组调整至管理组2）—安全保卫—消控中心、特种设备、危化品管理

1.主管部分——PDCA

2.检查分析反馈——闭环管理

3.条款内容相互交叉——供应链管理

4.跨团队合作分领域到人——中央统一管理

护理（管理1、管理2）：5.3.1.1优质护理服务落实到位。

药事（管理2）：4.16.7.6实验室信息管理完善。

医疗1（管理2）:4.25.1.1具有卫生健康行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，机房建筑、放射治疗设备应取得国家认定的合格证书。

医疗2（护理、管理2）：6.10.4.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，主管部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

最后，要说明的是管理组不等于职能科室，跨团队合作要体现对患者和员工的关爱，重点关注质量和安全，坚持做你所说、说你所写的迎评主旨。

行迪医院精细化管理平台——助力等级评审

 

行迪医院精细化管理平台是一款国内首创的围绕医院各类评审（包括等级评审）而研发的PDCA集成平台。它拥有制度存储、标准发布、任务执行、学习考试、自查督查、进度统计、台账管理等功能。平台同时拥有PC网页端和手机移动端，并且实现两端实时同步操作，帮助医院各类项目精细化落地，帮助人员做到知行合一，实现标准化和常态化。针对医院等级评审，平台可帮助医院大幅缩短迎评工作周期，并顺利通过评审。

 

 

医院等级评审模块

 

本模块由上海行迪医院管理咨询有限公司联合浙江省资深等级评审专家、医院信息化建设专家，总结多家医院多轮等级评审经验和医院信息化系统开发部署经验，历时2年余自主研发完成。平台通过预制评审条款任务，通过“跟着参考资料做”和“跟着系统提示做”人性化的辅导方式和技术手段，解决了医院在迎评中遇到的“政策解读难、任务分配难、任务执行难、进度把控难、自评自查难、台账制作难、专家检查难”等七大难题。将繁琐的迎评工作交由平台完成，大幅提升迎评效率，缩短迎评周期，使得医务人员从等级评审这一复杂繁重的任务中解放出来。